Skr. fra Lisa Andersen den 17. maj 2017 om SST’s faglige begrundelse for behandlingsvejledning og kvaliteten af dens bidrag til ministres svar på spgsm. m.m.

Vist 0 gange. Lisa Andersen, professor emeritus har den 17. maj 2017 skrevet til Sundheds- og Ældreudvalget med kommentarer til Sundhedsstyrelsens udkast til Vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling.
I skrivelsen krittiserer hun skarpt udkastet, Sundhedsstyrelsens fastholdelse af, at behandling af transpersoner er højt specialiseret, og kvaliteten af Sundhedsstyrelsens bidrag til ministres besvarelse af spørgsmål.

Skrivelsen gengives herunder.

København maj 2017

Lisa Andersen (Prof. Emer.)

Til Sundheds- og ældreudvalget

Kommentarer til Sundhedsstyrelsens svar på spørgsmål vedrørende faglige
begrundelser for behandlingsvejledningen for transkønnede og for at klassificere
behandlingen af disse som ’højt specialiseret’.

Sundhedsstyrelsen (SST) har, på vegne af Sundheds- og ældreministeren, besvaret et konkret spørgsmål stillet af Sundheds- og ældreudvalget ved Flemming Møller Mortensen, som anmoder ministeren om at oplyse, ”hvilken dokumentation Sundhedsstyrelsen lægger til grund for, at kønshormonbehandling af transpersoner betegnes som højt specialiseret” (spørgsmål nr. 622 med tilhørende svar).

Et lignende spørgsmål blev stillet i april 2016 vedr. den faglige baggrund for behandlingsvejledningen fra 2014 (spørgsmål nr. 490 med tilhørende svar).

I begge tilfælde er svarene indholdsmæssigt nærmeste enslydende og meget lidt konkrete:

Kønsmodificerende medicinsk behandling (kønshormonbehandling) kan have irreversible
effekter og potentielle skadevirkninger, og forudsætter derfor en grundig faglig vurdering af
indikation og evt. kontraindikationer.

Dette gælder vel stort set alt behandling – selv vitaminer kan man få for mange af. Men er ikke i sig selv begrundelse for at behandlingen anses for ’højt specialiseret’.

Sundhedsstyrelsen har i denne sammenhæng taget udgangspunkt i såvel videnskabelig
litteratur som gældende praksis i andre lande, vi sammenligner os med. Væsentligst at
nævne er den faglige retningslinje ’Standards of Care’ (SOC)
.

Så kan man selv læse videre og i øvrigt stole på SST udlægning af SOC [I] og selv finde argumenter i den videnskabelige litteratur.

Videre hedder det så, hvad også blev fremført i 2014, at ”øvelse gør mester”, hvilket må siges at være en temmelig triviel og ikke særligt velbegrundet argumentation – hvor mange års øvelser skal der mon til? Resten er hvad man sædvanligvis og populært betegner som ”varm luft”:
helhedsorienteret, omhu og samvittighedsfuldhed, hensyn og respekt for den transkønnede, team-arbejde og tværfaglighed i sundhedsregi, irreversibilitet og meget kompliceret behandling, potentielle skadevirkninger osv.

Behandlingen fastholdes som højt specialiseret uden nogen som helst faglig dokumentation, hverken i svar til ministeren og sundhedsudvalg, i deres eksisterende vejledning fra 2014 eller i udkastet til den nye vejledning (noget må være galt siden man allerede finder en ny vejledning nødvendig). Desværre gentager SST (og Sexologisk Klinik (SK)) naturligvis) ekkoagtigt deres egne indholdstomme svar i endnu en skrivelse til Sundheds- og ældreudvalget (af 16. maj 2017 [II]) som svar på en række spørgsmål stillet af LGBT. På spørgsmålet om at overføre behandlingen af transkønnede til de respektive specialer anføres rutineagtigt og helt uden faglige begrundelser, at ’man synes’ at

det væsentligste ifm med udredning og kønsmodificerende behandling, både medicinsk
og kirurgisk, er, at indsatsen forankres i et tværfagligt team med de nødvendige faglige
kompetencer, som inddrager både fysiske og psykosociale aspekter. Det betyder bl.a., at
der i teamet bør indgå speciallæger i gynækologi og psykiatri, psykologer m.v., og at
teamet – ved kirurgisk behandling – suppleres med speciallæge i plastikkirurgi
.”

Og sundhedsministeren (uafhængigt af parti) nikker også som sædvanligt. At man har fjernet transkønnethed fra de psykiatriske sygdomsklassifikationslister, betyder for psykiateren ikke at der ikke á priori er tale om psykiske patienter – den behandlingskultur omdanner man ikke med et pennestrøg, hvis man troede det.

Om man ikke vil eller ikke kan besvare spørgsmålene, må man i dag, som i 2016, gætte sig til.

Noget pragmatisk og lidet fagligt begrundet, anføres dog, at ”såfremt antallet af ny-henviste personer stiger, kan styrelsen…..nedgradere specialiseringsniveauet”. Der synes således ikke at være nogen tvingende faglige begrundelser for at behandlingen fastholdes som højtspecialiseret.

Problemstilling

Hvis man fagligt skal begrunde, at behandling af normale (ikke psykisk syge) transpersoner er så kompliceret, at den må kategoriseres som ’højt specialiseret’, altså det højeste specialiseringsniveau i Danmark, må det bero på:
  • At diagnosticeringen er meget kompliceret og omfatter flere fagområder
  • At behandlingen er meget risikabel og vanskelig
  • At den fortsatte monitorering er kompliceret og omfatter flere faglige specialer

Diagnose. Eftersom personen á priori ikke er psykisk syg eller i øvrigt lider af en sygdom ifølge SST egen fremstilling, er der ikke behov overhovedet for at stille en diagnose. Opgaven består i at undersøge om personen der henvender sig, skulle lide af en psykisk sygdom som kunne medføre ønsket om behandling rettet mod en ændring af den fysiske fremtoning – spørgsmålet om forekomsten af comorbiditet (upræcist eftersom transpersonen jo ikke er syg – hvorfor der ikke kan være tale om co-morbiditet).

Dette forekommer meget sjældent, og det er ikke et højtspecialiseret område indenfor sundhedsvidenskaberne, at afgrænse og afgøre om dette er tilfældet eller ej, men kan foretages af en psykiater eller en klinisk psykolog hvis der var mistanke herom.

Keine hexerei nur behändigskeit“.

Det ville dog være naivt at tro, at lægerne kan behandle transpersoner uden en diagnose, men da den er slettet i Danmark (populært sagt ved en folketingsbeslutning), må der i det skjulte tales om kønsdysfori (som er betegnelsen i den amerikanske sygdomsklassifikationsliste over psykiske sygdomme, DSM 5 ’Gender dysphoria in adolescents and adults’) [III], som forudsætning for behandling, hvilket fremgår af det udkast til behandlingsvejledning [IV] SST har frigivet.

Igangsættelse af kønsmodificerende medicinsk behandling af … skal sikre at følgende kriterier er opfyldt:
– At der er tale om veldokumenteret kønsdysfori, med ønske om kønsmodificerende medicinsk behandling (udkast til Vejledning 2017, si 6)

For at blive i den traditionelle terminologi, må det konstateres, at det ikke er vanskeligt at stille ’diagnosen’ – i dybeste forstand beror den på den transkønnedes egen oplevelse – der findes ikke diagnostiske redskaber der kan bestemme tilstanden, som er en subjektiv selvforståelse og erkendelse af, at den kønslige fremtoning ikke er kongruent med det subjektive køn. Støtter man sig videre til DSM 5 skal tilstanden være vedvarende og af mindst 6 måneders varighed (ikke seks år som er behandlingstiden på SK). [V]

Behandlingen er heller ikke hverken vanskelig at igangsætte eller monitorere når det gælder behandling med kønshormoner. Risici er efter eksisterende undersøgelser små og begrænsede (se Lisa Andersen: Notat. Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for transkønnede og den praksis for behandling der foregår på Sexologisk Klinik. [VI]) Desuden er behandlingen reversibel indenfor mindst det første år, også i flg. SST, så der er god tid til at følge personen og undersøge om behandlingen understøtter personen i sit liv, hvilket vil gælde for langt de fleste der søger behandling. Øvre kirurgi er normal behandling, der også anvendes af ikke transpersoner og kan ikke beskrives som specialiseret på højt niveau. Dette gælder alene nedre kirurgi, hvor danske læger, ifølge udsagn fra mange transpersoner der søger operation i udlandet, ikke er på højt specialist niveau.

Forsats monitorering og efterfølgende behandling drejer sig først og fremmest om behandlingen med kønshormoner, men dette er så enkelt, at selv SST anfører at personens praktiserende læge kan varetage dette.

Det derfor vanskelig at forstå, at SST fortsat mener at behandlingen af transpersoner skal betragtes som højt specialiseret og kun kan foregå på to klinikker i landet.

Dette synspunkt kan, som anført nedenfor, heller ikke begrundes sundhedsfagligt udfra hverken den videnskabelige litteratur eller anerkendte behandlingsformer andre steder i verdenen.
Tværtimod ses en bevægelse væk fra centraliserede og specialiserede enheder i kontrast til den danske specialelægning og SST’s insisteren på, at kun ganske få sundhedsfaglige personer, samlet i et team, er i stand til at løse denne opgave.

Hertil kommer yderlig den anakronistiske bestemmelse i Sundhedsloven om, at kastration med henblik på kønsskifte skal godkendes af Sundhedsstyrelsen – hvilket naturligvis ikke er tilfældet ved andre indikationer herfor, selv om resultatet bliver det samme.

De nedenfor beskrevne udenlandske behandlinger tager i stedet udgangspunkt hos den transkønnedes egen læge og man kan ikke tale om ’højt specialiseret’ behandling som det gælder i de danske specialeplaner – højst som ’specialiseret’. Selv om de forskellige specialer inddrages efter behov, er der ikke tale om, at behandlingen kun kan gennemføres på en central klinik, og at ”Det samlede sundhedsfaglige tilbud … forudsætter et stærkt tværfagligt samarbejde” som det formuleres i udkast til den nye vejledning. Der er jo ingen der ønsker en dårlig behandling, men man kan insistere så meget på ”helhedsorientering …. og stærkt fagligt samarbejde” at det unødigt vanskeliggører og forlænger behandlingen for de fleste klienter, hvilket behandlingspraksissen på SK desværre er et alt for tydeligt eksempel på.

Desværre til skade for de transkønnede som unødvendigt udsættes for diskriminerende og årelange udrednings- og behandlingsforløb(-forsøg?).


UDDYBNING:  ALTERNATIVE  TILGANGE

IN  CANADA  AND  THE  US,  THERE  IS  INCREASING  RECOGNITION  THAT  TRANS  PEOPLE
CAN   BE  WELL-SERVED  IN  PRIMARY  CARE  SETTINGS  AND  THAT  WITH  SOME  ADDITIONAL
TRAINING  FAMILY  PHYSICIANS  AND  NURSE  PRACTITIONERS  CAN  PROVIDE  MANY
ASPECTS  OF  GENDER  AFFIRMING  CARE.

(VANCOUVER  COASTAL  HEALTH,  CANADA  2017)

It is important for mental health professionals to recognize that decisions about hormones are first and
foremost the client’s decisions. (SOC, si. 25)

I et notat [VII] fra sidste år, fremsendte jeg, med kopi til SST, en række uddybende kommentarer til Vejledningen til behandlingen af transkønnede fra 2014 – en vejledning som man allerede to år senere måtte igangsætte en revision af – den nye version er pt netop udsendt i et foreløbigt udkast og forventes færdig til sommer. At dømme efter dette udkast forbliver alt ved det samme.

En central del i mit notat var en sammenligning mellem Vejledningen fra 2014 og Standards of Care, som også dengang blev nævnt som eneste faglige rettesnor af SST. Resultatet heraf var bl.a., at vejledningen fra 2014, i lighed med tidligere vejledninger og åbenbart også den kommende, er meget mere restriktiv end det der anføres i SOC. Det konkluderedes således i notatet, at

”Hvor SOC ikke angiver særlig præcise tidshorisonter for udredning og behandling, synes forskellene dog klare, og SK kan ikke begrunde deres lange udrednings- og behandlingstider i SOC. Hertil kommer, at SOC henviser til mere konkrete udformninger af behandlingsprotokoller, som er i overensstemmelse med SOC, og betegnes som ”Informed Consent Model Protocols”, der beskrives som fleksible kliniske guidelines. Det anføres således, at ”In the Informed Consent Model, the focus is on obtaining informed consent as the threshold for the initiation of hormone therapy …” Som det fremgår af det foranstående, eksisterer der i dag valid videnskabelig dokumentation om såvel behandlingsformer som behandlingsresultater, der peger på at behandlingen af transkønnede kunne foregå langt mere smidigt og klientorienteret end tilfældet er i Danmark. Endvidere at udrednings- og behandlingstiden i overensstemmelse med internationale anvisninger kan reduceres betydeligt.”

Hvad angår den faglige begrundelse for at anse hormonbehandling af transkønnede som ’højt specialiseret’ kan man heller ikke finde begrundelser herfor i SOC – snarere tværtimod:

“Clinical training may occur within any discipline that prepares mental health professionals for clinical practice, such as psychology, psychiatry, social work, mental health counseling, marriage and family therapy, nursing, or family medicine with specific training in behavioral health and counseling” (side 22).
Hvad angår de faglige forudsætninger for behandleren anføres, at vedkommende skal have hvad der svarer til en kandidatgrad indenfor det sundhedsvidenskabelige område, fx læge eller psykolog i Danmark, som altså ville kunne henvise til en gynækolog for behandling med kønshormoner. Endvidere fremføres det, at udredning og behandling:

“instead [can] be conducted by another type of health professional who has appropriate training in behavioral health and is competent in the assessment of gender dysphoria ….
This professional may be the prescribing hormone therapy provider or a member of that provider’s health care team…… It is important for mental health professionals to recognize that decisions about hormones are first and foremost the client’s decisions …Clients should receive prompt and attentive evaluation, with the goal of alleviating their gender dysphoria and providing them with appropriate medical services.” (side 24-25).

I betragtning af, at alle faglige aktører på området, fra SST til SOC, ikke ser kønsinkongruens eller kønsdysfori som hverken en legemlig eller en psykisk sygdom, så er der tale om faglige forudsætninger enhver læge, gynækolog eller klinisk psykolog let kan erhverve sig med fx et kort supplerende kursus og/eller med støtte i kortfattede udrednings- og behandlingsprotokoller (se nedenfor) – hvis blot SST i samarbejde med Sexologisk Klinik udbød sådanne. Tilsvarende hvad angår iværksættelse af hormonbehandling– retningslinjerne for forundersøgelser, doseringer og monitorering findes tilgængeligt adskillige steder, bl.a. i SOC. Administrationen er ikke mere kompliceret end at en alment praktiserende læge, måske med en mindre faglig opdatering, kan varetage det – og er ikke mere kompliceret, eller potentiel skadelig, end behandling af kvinder i klimakteriet med hormoner eller udskrivning af p-piller.

Der er ikke begrundelser i SOC for at behandlingen er højt specialiseret således som SST anfører – og de fremfører ej heller andre videnskabelige resultater eller betragtninger som understøtter synspunktet.

Internationale vejledninger og behandlingsprotokoller

SST henviser til, at de har orienteret sig internationalt hvad angår praksisformer og behandlingsprotokoller, selv om de ikke anfører eksempler herpå. Ikke desto mindre findes der eksempler på alternative tilgange med baggrund i SOC som afviger betydeligt fra den tilgang SK hidtil, og fremover åbenbart med baggrund i den kommende bekendtgørelse, vil anvende.

Callen Lorde Community Health Center

Callen Lorde Community Health Center [VIII], fremhæves i SOC som et blandt flere eksempler på klinikker, der arbejder med meget enkle og korterevarende procedurer for udskrivning af hormoner til transkønnede, baseret på informeret samtykke. På baggrund af 2-3 møder udredes og undersøges transpersoner og der igangsættes hormonbehandling baseret på informeret samtykke – altså behandlingsprotokoller under SOC, men som i løbet af kort tid vil kunne udskrive hormoner – og hvis klienten allerede har brugt/bruger hormoner, fortsætte behandlingen samtidigt med udredningen.

Guidance for GPs, other clinicians and health professionals on the care of gender variant people (NHS 2008)

Allerede i 2008 udgav det engelske sundhedsministerium en vejledning [IX] om behandling af transkønnede personer rettet mod den alment praktiserende læge:
GPs are usually at the centre of treatment for trans people, often in a shared care arrangement with other clinicians. GPs may prescribe hormones and make referrals to other clinicians or services, depending on the needs of the particular service user.
Sometimes a GP has, or may develop, a special interest in gender treatment and may be able to initiate treatment, making such local referrals as necessary. Otherwise referrals may be made to a specialist Gender Identity Clinic (GIC) where there are multidisciplinary teams of professionals. Private treatment with a gender specialist may be preferred by the service user. (side 5, mine fremhævninger).

Som det fremgår, anses den privatpraktiserende læge som central I behandlingen og kan selv igangsætte behandling med kønshormoner. Det fremgår videre, at klinikker rettet mod behandling af transkønnede, med multifaglige teams fungerer fint for mange, man at de ikke passer alle, hvorfor mindre centraliserede tilbud er en mulighed:
GICs provide several services in-house… Many service users do very well under the GIC regimes, but others have found that these are too inflexible to meet their needs….It is, therefore, desirable that service users are offered the choice of a local service, …. Although severe gender discomfort raises some complex issues, most elements of the treatment are relatively straightforward and can be sourced locally. … It is not essential that all services are under one roof. This approach to treatment may be less traumatic for the service user since it usually results in more flexibility of treatments, less travelling to appointments, and shorter waiting times. ( side 8, mine fremhævelser).

Caring for Trans and Gender Diverse Clients in BC: A Primary Care Toolkit (2017)
Tilsvarende tilgange til behandling af kønsinkongruens ses også i en vejledning udgivet af Vancouver Coastal Health, Canada i 2017:
Transgender people are an underserved population who continue to face societal stigma and discrimination in many areas including health care settings. … As primary care providers, nurse practitioners (NPs) and family physicians (GPs) are uniquely well positioned to address these health disparities and increase access to gender affirming health care.

Samtidigt gøres op med den traditionelle psykiatriske tilgang til behandling af transkønnede, og som andre steder i verdenen har været på retur I de sidste årtier:
Historically, transgender care was provided in highly specialized gender clinics, but in the last decade there has been a shift toward distributed care models. In Canada and the US, there is increasing recognition that trans people can be well-served in primary care settings and that with some additional training family physicians and nurse practitioners can provide many aspects of gender affirming care.

Og man går imod den traditionelle behandlingsmodel, som så tydeligt har præget den danske psykiatri i 50 år og som SK og SST åbenbart ønsker at fortsætte I fremtiden.
Trans people have the right to respectful, dignified, gender affirming health care in their home communities, … this Primary Care Toolkit is intended to support GPs and NPs who are relatively new to providing care to trans people. It includes some basic information about gender-affirming treatment options and tools to assist with initiating and/or maintaining hormone therapy. … This toolkit has been informed by the collective clinical expertise of the members of our Primary Care Working group and by existing guidelines from Canada and the US. (side 1)

Her kunne SST lære noget.

Som det fremgår, er der internationalt flere eksempler på, at behandlingen af transpersoner med baggrund i SOC kan foregå lokalt og kan varetages af det almindelige eller let specialiseret sundhedspersonale. Med større vægt på patientens samtykke som tærskel for igangsættelse af behandlingen end på årelange udrednings- og observationstider, som er sædvanen på SK.

Konklusion

Havde SST set sig lidt mere omkring i verdenen ville de ikke kunne hævde, at behandlingen må anses som højt specialiseret med baggrund i internationale erfaringer, ligeså lidt som de kan begrunde det udfra SOC. Når SST således, uden faglige eller videnskabelige begrundelser, fastholder behandlingen som højt specialiseret, kan man alene tale om, at man ønsker at fastholde praksis uafhængigt af udviklingen i international praksis og videnskabelig dokumentation.

Informeret samtykke er blevet centralt i internationale behandlingsprotokoller og fremhæves også af interesseorganisationer i Danmark som forudsætning for behandling. Dette er også blevet klart for SST og SK, som anfører mange almindeligheder herom i deres nye udkast til behandlingsvejledning, men med den modsatte pointe end man sædvanligvis møder indenfor diskussioner af forudsætninger for behandling af transkønnede: patienten har ikke ret til behandling selv om vedkommende forstår konsekvenserne af behandlingen, den ret tilfalder alene psykiateren som stadig er den bestemmende person i SST og SK’s system. Informeret samtykke er altså at være enig med psykiateren om behandlingen, ifølge SST – psykiatrisk diagnose eller ej.

At SST gentagne gange besvarer Sundheds- og ældreudvalget og ministerens legitime spørgsmål som de gør, må skyldes enten ukendskab til eksisterende litteratur på området, eller at man ignorerer denne viden, hvilket bidrager til en forståelse af, hvorfor den kommende Vejledning til behandling af transkønnede tilsyneladende kun bliver omskrevet tekstligt, men ikke indholdsmæssigt.

So, if gender is a biological phenomenon, treating transgenderism medically rather than as a psychological issue represents the “best treatment option” and is “fabulously successful. [X]

Noter
  1. [Retur] World Professional Association for Transgender Health (WPATH): Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professional Association for Transgender Health. 7th Version 2010.
    [www.wpath.org]
  2. [Retur] http://www.ft.dk/samling/20161/beslutningsforslag/b83/spm/1/svar/1407225/1757613.pdf
  3. [Retur] ”For a person to be diagnosed with gender dysphoria, there must be a marked difference between the individual’s expressed/experienced gender and the gender others would assign him or her, and it must continue for at least six months. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)
  4. [Retur] Vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling. Udkast 06-03- 2017.
  5. [Retur] Lisa Andersen. Kommentarer til antallet af ansøgere til kønsskifteoperationer i Danmark henholdsvis Sverige, foranlediget af Sundhedsministerens svar til SUU af 26 november 2013.
    http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/SUU/bilag/167/index.htm
  6. [Retur] Lisa Andersen (juni 2016). Notat: Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for transkønnede og den praksis for behandling der foregår på Sexologisk Klinik. København 2016/juni.
    http://www.ft.dk/samling/20151/almdel/suu/bilag/570/1644881.pdf
  7. [Retur] Lisa Andersen (juni 2016). Notat: Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for transkønnede og den praksis for behandling der foregår på Sexologisk Klinik. København 2016/juni.
    http://www.ft.dk/samling/20151/almdel/suu/bilag/570/1644881.pdf
  8. [Retur] Protocols for providing hormone therapy.
    http://callen-lorde.org/transhealth/.
    Guidance for GPs and other clinicians on the treatment of gender variant people. London Department of Health: GIRES. 2008.
    www.dh.gov.uk/publications
  9. [Retur] Caring for Trans and Gender Diverse Clients in BC: A Primary Care Toolkit. Vancouver Coastal Health, Canada i 2017.
    http://www.vch.ca/public-health/health-topics-a-z/topics/lgbt2q+
  10. [Retur] Joshua Safer, MD, director of endocrinology education at Boston University School of Medicine, Massachusetts, speaking here at the recent Endocrine Society Hormones & Health Science Writers Conference – citeret efter:
    Medscape Medical News > Conference News
    Veronica Hackethal, MD: Paradigm Shift Occurring in Transgender Care. December 21, 2015
    http://www.medscape.com/viewarticle/856234.

* * *
Folketingets journal vedr. skrivelsen.
Skrivelsen i pdf-format hos Folketinget.

Et forsvar for feminiteten. Lisa Andersen den 16. september 2016.

Vist 0 gange.
Whipping Girl

Whipping Girl

Vigtig bog om transkønnede med udgangspunkt i den transseksuelles særegne situation. Skrevet af en amerikansk kvinde med en ph.d. i biokemi og som med vægt og overbevisende argumenter placerer sig midt i mellem et biologisk og et socialt/socialkontruktivistisk perspektiv på kønnet.

Julia Serano
Whipping girl. A transsexual woman on sexism and the scapegoating of femininity. Seal Press. Berkeley, 2007.

Lisa Andersen

Dette er en vigtig og god bog, som jeg desværre først nu ved et tilfælde faldt over, flere år efter den blev udgivet i USA. Bogen er meget omfattende og diskuterer i dybden så at sige alle relevante temaer omkring transkønnede – i forhold til det omgivende samfund, i forhold til mediedækning og omtale af transkønnede, i forhold til kvindebevægelserne og her især de grene heraf der kraftigt fordømte (fordømmer?) og tog afstand til transkønnede. Men diskuterer også helt centrale forståelsesmæssige og teoretiske positioner til begribelse af transkønnede og de mange variationer her indenfor, diagnosesystemer, behandlingsformer og mangel på samme, hormoner og kønsbekræftende operationer.

Bogen er til dels en sammenskrivning af tidligere tekster og dette har betydet at bogen ikke kun er lang (390 sider) men også, især mod slutningen rummer nogen gentagelser og stilmæssigt svinger mellem den solide formidling af stoffet i et sprog rettet både mod den ’almindelige trans’ og den nysgerrige lægmand’, som er hoveddelen af bogen, og mere selvstændige og essayistiske indlæg. Men dette skal ikke ses som en væsentlig kritik, der er rigeligt med kød på hele vejen igennem og bogen er en fornøjelse af læse – ikke mindst af undertegnede, der i det store hele er helt enig med de positioner forfatteren indtager, der ligger på linje med de synspunkter jeg gennem årene har advokeret.

Diskriminering af kvinder, det feminine og transkvinden
Som en understrøm gennem bogen løber diskussionen om kønsmæssige fordomme, sexismen, i alle dens forskellige variationer: nedvurdering af det kvindelige, af feminiteten, af den transkønnede, af den transseksuelle osv. – derfor bogens titel: den transseksuelle som syndebuk: ”…for at understrege de måder hvorpå mennesker der er feminine, uanset om de er kvinder, mænd og/eller transkønnede, næsen universelt fordømmes og nedgøres sammenlignet med deres maskuline modparter” (si. 5).

Afsættet er traditionelt feministisk, der fremhæver at kvinder i al almindelighed tilskrives lavere værdi og at maskuline synspunkter og perspektiver er dominerende. Når kvinder derfor diskrimineres i sig selv, så gælder dette i dobbelt forstand transkvinden. En mand der vælger at leve som kvinde er vanskelig at forstå, og ses som en trussel mod de maskuline værdier: ”I et mandscentreret køns hierarki, hvor det antages at mænd er bedre end kvinder og at maskulinitet er femininitet overlegen, er der ingen større oplevet trussel end transkvinden, som til trods for at være født som mand og besiddende en mands privilegier, vælger at blive kvinde i stedet for” (si 15).

En følge af dette er ifølge Serano, at transkvinder næsten aldrig omtales blot og bar som ’kvinde’ på lige fod med andre kvinder. Typisk, især i massemedierne, drejer interessen for transkvinder sig især om transformationen: altid skal hele omklædnings- og make-up seancen beskrives og vises i alle detaljer og hvor transkvinden som regel fremstilles som hyperfeminin der alene er optaget af stereotypt og sexet kvindetøj og højhælede sko. Hele transformationsprocessen skal med, således at betragteren aldrig bliver i tvivl om at det er en mand – uanset hvor feminint det endelige resultat end er. Ofte antydes også det ’luderagtige’ hvorved de transkønnede fremstilles som sexfixerede der alene er ude på at bedrage mænd og måske ligefrem tjene penge på det. Alternativt ses transkvinden som en ynkelig stakkel der uanset hvad, aldring vil kunne ’komme til at ligne en rigtig kvinde’, men optræder som en mand i dametøj.

Mens transmænd kan blive diskrimineret fordi de bryder kønsnormerne, bliver de aldrig diskrimineret fordi de vælger at udtrykke sig maskulint, mens transkvinder diskrimineres dobbelt både som transperson og som feminin – transmisogyni.

En anden form for diskrimination udspringer af ciskønnedes manglende accept af en persons kønsidentitet som det centrale og vigtigere end de sekundære kønstræk: ”De formoder, at vi på en eller anden måde prøver at hævde, at vi ved hvordan andre kvinder føler, når det eneste vi siger er, at en kvindes identitet mest er i harmoni med vores oplevede køn. Men ved at insistere på, at vi transkvinder umuligt kan vide hvad det vil sige at føle som en kvinde, er det dem der er bedrevidende: både ved arrogant at antage, at andre kvinder oplever det kvindelige på samme måde som de selv gør og ved at hævde, at de ved hvordan transkvinder føler, så de kan hævde, at vi ikke med nogen ret kan opleve os selv som kvinder” (si 226-227). Serano anfører videre, at nok kan der remses en række kvinde specifikke forhold op: at være født og socialiseret som kvinde, oplevelse af menstruation og menopause, graviditet eller ej, ægtemand eller ej, social status, race osv. osv. alle er forhold der er med til at forme en som kvinde, men at det er naivt at hævde, at ethvert af disse forhold er en forudsætning for at kalde sig en kvinde. Desværre er dette synspunkt ikke reserveret de ciskønnede, også mange transkønnede giver udtryk for lignende meninger.

Teoretisk position
Gennem det meste af bogen, og som afsæt for dens analyser, er en forståelse af den transkønnede, og især den transseksuelle (se nedenfor), der bygger på en antagelse om, at der biologisk set er visse udtryk for femininitet og maskulinitet i hver enkelt person som udgør ’kønnet’, det førbevidste køn (subconscious sex) som Serano kalder det. Dette ’førbevidste’ køn kan beskrives som en tilbøjelighed, en trang eller drift, en følelsesmæssig tilknytning til og drift rettet mod et givet køns livsrum og udtryk. Modellen betegnes som en ”model for en indre drift” (intrinsic inclination model, si 99), hvis kerne er en biologisk betinget tilbøjelighed til at udtrykke sig feminint eller maskulint uafhængigt af opvækst, socialisering og tilforordnet køn, men farvet heraf.

Modellen antager (a) at det nævnte førbevidste køn, kønsudtryk/det sociale køn (gender expression) og seksuel orientering repræsenterer adskilte tilbøjeligheder hvis forekomster er bestemt uafhængig af hinanden. (b) Men de betragtes delvist som del af den biologiske bagage på et dybt førbevidst niveau, som er uafhængigt af personens socialisering og opvækst og (c) eftersom man ikke har fundet nogen enkel genetisk, anatomisk, hormonel, miljømæssig eller psykologisk årsagsfaktor der er i stand til at forklare disses forekomster, betragtes de som træk der er tilstede i varierende grader i det enkelte individ. Da de desuden samvarierer resulterer de ikke i kategoriske opdelinger (f.eks. enten ren maskulin eller ren feminin, heteroseksuel eller homoseksuel) men i uendeligt mange forskellige forekomster og variationer. Eftersom disse drivkræfter i de fleste tilfælde (d) groft sagt korrelerer med det fysiske køn resulterer det i to normalfordelte overlappende forekomster for hvert køn, ligesom det er tilfældet med andre kønsspecifikke forekomster som højde og vægt, men med en tydelig centrering i det feminine respektive det maskuline. Modellen forklarer således almindelige typiske kønsforekomster, men også, fordi de forskellige dimensioner varierer uafhængigt af hinanden, at nogle mennesker ikke passer ind i det traditionelle binære kønsbillede hvis f.eks. det førbevidste køn ikke er kongruent med det fysiske kønsudtryk: dvs. hvor det subjektive køn ikke modsvarer det fra fødslen tilskrevne køn, som jo er temaet for bogen.

Det centrale i teorien er, som jeg udlægger den, at det enkelte menneske, i bagagen rummer en kerne med en enten feminin eller maskulin overvægt eller centralisering, som vi fra fødslen orienterer os ud fra og hvorpå den kønsspecifike socialisering opbygges. Kønsidentiteten er altså ikke blot noget vi erhverver og socialiseres til gennem opvæksten, men er en identitet der bygger ovenpå en medfødt disponering.

Men da der netop er tale om grader og ikke kategorielle forskelle, betyder det også, at alle de forskellige kønsudtryk vi ser, er resultater af normale variationer, nogle mere sjældne end andre, der ikke kan betragtes som ’fejl’ eller en sygdom, endsige en psykisk afvigelse (som f.eks. ’kønsidentitetsforstyrrelse’).

Forskningsresultater peger i denne retning, men disse resultater er stadig ikke konklusive, men understøtter disse antagelser om det førbevidste køn, som Serano forsøger at gøre begribeligt ved at omtale sine egne erfaringer: ”…det synes, på et eller andet niveau, som om min hjerne forventer at min krop skal være en kvindes” (si 80).

Argumenterne herfor bygger som nævnt på egen oplevelse af hvorledes dette førbevidste køn trængte sig på, på trods af en helt traditionel opdragelse til dreng og en bevidsthed om at være dreng og siden mand. Men også på videnskabelig understøttelse fra hjerneforskning og fra kliniske eksempler med børn med usikkert køn (interkøn) ved fødslen eller som mistede penis ved omskæring, og som blev opereret og ’erklæret’ som pige – men som senere udvikler sig mod det oprindelige køn, til trods for, at al behandling og socialisering gennem årene havde understøttet det tildelte køn. Det førbevidste køn bygger således på en hjernemæssig disposition som er medfødt (”the brain-hardwirring hypothesis”, si. 81) som overtrumfer al socialisering, som det udtrykkes. Ciskønnede har samme disposition, men her er der ingen inkongruens med det fysiologiske. Spørger man ciskønnede om de ville skifte køn hvis de fik en million, som Serano har gjort, svarer stort ses alle, at det ’ville ikke føles rigtigt’ og lign. Og de afslår millionen!

Modellen er måske ikke særlig sofistikeret eller videnskabeligt underbygget, men modellers værdi skal prøves i forhold til, om de bedre end andre modeller kan forklare de forskelligartede forekomster vi ser inden for det transkønnede område. Modellens styrke er bl.a. at den bedre er i stand til forklare de mange forskelligartede transkønnede forekomster end f.eks. biologiske binære kønsmodeller eller socialkonstruktivistiske modeller der antager, at kønnet ikke eksisterer i sig selv, men er en social konstruktion. Ved at se transkønnethed som en normal, men sjældnere, variation kan det ikke betragte som en fejludvikling eller som en sygdom.

Teorien adskiller sig således fra en traditionel kønsstereotyp antagelse om, at det fysiologiske køn entydigt korresponderer med det psykologiske køn med en tilhørende enkel adskillelse mellem ’mænd’ og ’kvinder’ som har været den fremherskende forståelse af kønsforskelle i hundredvis af år. Ifølge denne forståelse er mennesker der afviger herfra ’unormale’ eller i sværere tilfælde lidende af en kønsidentitetsforstyrrelse. Denne opfattelse ligger bag den traditionelle lægevidenskab og kommer til udtryk i behandlingsanvisninger og behandling af transpersoner – i Danmark på Sexologisk Klinik med støtte fra Sundhedsstyrelsen. Helst skal man undgå at gribe ind i ’normale’ kroppe med hormoner eller skære i sundt væv, og først hvis personen, efter lange forløb, fastholder sin forstyrrelse behandler man nødtvunget.

Teorien adskiller sig også fra nyere socialkonstruktivistiske teorier der antager, at kønnet som biologisk konstruktion er uden betydning og at alene det socialiserede køn bestemmer kønsidentiteten. ’Kvinde er ikke noget man er, men noget man bliver’ som en berømt feminist engang udtrykte det. Denne tilgang har blot meget svært ved at forklare netop transpersoners trang til også fysisk at få en fremtoning der modsvarer deres kønsidentitet. Langt de fleste transpersoner er opvokset helt traditionelt i overensstemmelse med deres tildelte køn, alligevel er de ikke tilpasset dette køn, men insisterer på at tilhøre det andet køn og går gennem ild og vand for at realisere dette. Nogle manifesterer dette helt tidligt i opvæksten inden den traditionelle kønssocialisering er afsluttet, andre vokser op i det tildelte køn, men uden at kønssocialiseringen for alvor bliver ’indvendig’ – på et tidspunkt ’kræver’ den sande identitet at komme frem i lyset. [I]

Men at disse træk ses som fundamentalt biologisk baserede betyder ikke at de viser sig på en entydig måde uafhængig af tid og sted – det er her socialiseringen kommer ind og præger den måde det enkelte individ ’udlever’ og realiserer disse tilbøjeligheder og som forøger variationerne i det uendelige.

Det feminine
Det centrale omdrejningspunkt i boger er således antagelsen om en feminin respektive maskulin kerne. Det er bogens fortjeneste at trække dette vigtige punkt frem, eftersom det, som det fremgår af det ovenstående, er en forudsætning for modellens opbygning og dermed begribelse af fænomenet trans. Nu er bogens forfatter som nævnt en kvinde, og det er forfatterens egne erfaringer der danne baggrund for den forståelse der bygges op. Det vanskelige er at omkredse og fastholde substansen i denne antagelse om det feminine (respektive det mandlige). Det kan ikke enkelt defineres eller sættes på begreb, men er udtryk for en erfaring og individuel erkendelse og følelse af at være ’feminin’. Som citeret ovenfor anfører Serano, at det er ”… som om min hjerne forventer at min krop skal være en kvindes”. Derfor driften mod at ændre på kroppen og kroppens fremtoning. I sig selv vigtigt, men også i forhold til at færdes i det sociale rum – at klæde sig og opfører sig i overensstemmelse hermed og blive set som sådan af det omgivende samfund. Det at andre oplever en som tilhørende det køn der svarer til kønsidentiteten, bekræfter én selv samtidigt med at det realiserer personens totale identitet hvor krop, fremtoning og psyke er i overensstemmelse [II]. Hertil kommer en orientering i livet mod det man hverdagsagtigt betegner som feminine værdier: det emotionelle, empatiske, nærvær, modtagelighed osv. – der når de remses op let kan komme til at virke som stereotypier, hvad de i en vis forstand også er, men som de ikke kun er. De er også et livsrum for kvinder i al almindelighed og dermed også for transkvinder.

Transkønnede = forskellige grupper med forskellige egenskaber og behov
En af konsekvenserne at dette teoretiske udgangspunkt er, at forskellige grupper af transkønnede – hvor transkønnede her bruges som overordnet begreb – har forskellige forekomster af ’kønnet’ og derfor også forskellige behov. Hvis begrebet transkønnet gøres til overbegreb og samtidigt forklares på én måde fælles for alle, mister man de forskellige variationer under vejs. Hvis man f.eks. med afsæt i en antagelse om, at kønnet er socialt konstrueret, så kan alle mulige transkønnede problemer tilskrives, at samfundet i dag håndhæver en ciskønnet virkelighed uden hensyn til disse variationer. Hvis samfundet i stedet åbent rummede alle variationer, kunne alle være glade for netop deres ’trans-position’. Der var f.eks., ingen grund til at lave noget om med hormoner og operationer fordi samfundet rummede, at man kunne klæde sig som man ville og udtrykke sit eget køn som det passede én selv og ikke nogle samfundsskabte normer. Serano citerer Germaine Greer for at have skrevet, at ”Kønsændrende kirurgi er dybest set konservativt, idet skarpt kontrasterede kønsroller forstærkes fordi individet omformes således at det passer ind i disse” (si 150, Germaine Greer The Whole Woman, 1999).

Men da transpersonen, som Serano beskriver det, typisk føler at deres krop er forkert i forhold til deres køn, er netop hormoner og fysiske ændringer ofte nødvendige trin i denne persons selvrealisering – selv om de samme indgreb ville være helt irrelevante for en anden trans-variant. Derfor bruger Serano begrebet ’transsexual’ eller ’trans’ (her er brugt begrebet ’transperson’ – se nedenfor) om den gruppe af transkønnede der lever, eller er på vej mod, at leve som medlem af det modsatte køn af det tildelte (og det uanset hvilke, om nogle overhovedet, behandlinger der anvendes).

Således udskiller Serano de transseksuelle som en særlig undergruppe af de transkønnede, med deres specifikke behov – behandlingsmæssigt er det først og fremmest kønshormoner der hjælper personen til at realisere en vellykket ændring, eftersom disse hormoner resulterer i stort set samme ændringer i den voksne som hos den unge i puberteten. Kønshormonerne forårsager de afgørende kropslige og psykiske udviklinger hos den enkelte, de såkaldte sekundære kønskarakteristika, som er altafgørende for hvorledes vi i hverdagen bestemmer en persons køn– og ikke personens kromosomer eller forplantningsorganer. På den måde vil en trans-kvinde, hvis førbevidste køn opleves som det centrale – jeg er en kvinde – og som har taget hormoner f.eks. i et halvt år eller mere, med fuld ret kunne beskrives som kvinde på samme niveau som andre kvinder. At de primære kønskarakteristika er forskellige modsvarer til en vis grad, at dette også gælder for mange ’normale’ mennesker. I dag antages det således at ca. 1.7% af alle nyfødte er interkønnede med anderledes kromosomsammensætning og sekundære kønskarakteristika, så den transkønnede kan blot betragtes som endnu en variation. Og der er jo ingen der karakteriserer en interkønnet som lidende af en kønsidentitetsforstyrrelse ligesom deres behandling ikke foregår på en psykiatrisk klinik for seksuelle forstyrrelser, hvor årelange udredninger primært varetages af psykologer og psykiatere, fremfor almenmedicinske specialister !

Sprogforbistring
Det er ikke alene på dansk, at begrebet ’transgender’ – transkønnet – giver problemer. Som Serano skriver (si 26f), henviser ’gender’ til flere forskellige ting og bruges ofte synonymt med det angelsaksiske ’sex’ (som i transsexual) selv om ’gender’ ofte og især anvendes om kønsudtrykket, mens ’sex’ henviser til det fysiologiske køn. Transgender derimod blev i 1990’erne og frem i stigende grad, også i Danmark, brugt som et paraply-begreb, for alle de der ikke levede op til de sociale forventninger og formodninger der var rettet mod mandlighed og kvindelighed. Herunder de der levede i det modsatte køn af det tildelte (transseksuelle), interkønnede personer, ’genderqueer’ (hvis identitet ligger ud over mand/kvinde) samt alle de hvis kønsudtryk er forskelligt fra deres anatomiske eller oplevede køn (transvestitter, drag-performers, maskuline kvinder og feminine mænd). Hensigten var at samle alle disse forskellige undergrupper i en fælles ’protestbevægelse’ og ’transgender’ begrebet var først og fremmest en politisk term, som skulle bringe forskellige grupperinger sammen og kæmpe for fælles mål. Men dette giver samtidigt problemer på en anden måde; begrebets bredde ”kan i høj grad være problematisk fordi det ofte slører eller udsletter forskellene” (si. 26). Desuden kan nogle undergrupper ikke identificere sig med termen, dette gælder mange interkønnede personer og mange transseksuelle, som ikke ser sig selv som personer der først og fremmest ønsker overskride traditionelle kønsnormer, men netop i de fleste tilfælde alene ønsker at leve som ’almindeligt’ medlem af det modsatte af det ved fødslen tildelte køn.

Serano bruger her det traditionelle udtryk ’transsexual’ – transseksuel – som er kommet i vanry især i ikke-angelsaksiske lande på grund af dets associationer til ’-seksuel’, altså seksuel orientering. Men i de angelsaksiske sprogområder betegner ’sex’ primært det fysiologiske køn, genitalierne, mens ’gender’ betegner fremtrædelsen, de sekundære og tertiære træk – og derfor, anføres det, er begrebet ’trans-sexual’ retvisende, eftersom det subjektive køn er det oprindelige, kernen, mens det er det fysiologiske ’sex’ der skal laves om med hormoner og operationer. Som Serano også gør opmærksom på, er såvel kønsidentiteten som den seksuelle orientering uafhængige af hinanden ligesom hos andre mennesker, hvorfor nogle transseksuelle er hetero-, andre homoseksuelle og atter andre er noget midt imellem. Og da vi ikke på dansk har ord for henholdsvis ’gender’ og ’sex’, eller snarere kun har ét ord: ’køn’, har vi et sprogligt problem.

Men Serano bruger også det mere neutrale ord ’trans’ som betegnelse for de der på et eller andet niveau kæmper med en inkongruens mellem deres tildelte køn og deres ’rigtige’ køn og som typisk oplever en følelsesmæssig dissonans i form af en stærkere eller svagere følelsesmæssig smerte eller tristhed. Mange bruger ordet ’trans’ som en forkortelse for ’transkønnet’, så her bruges ’transperson’ synonymt med transseksuel, og mere snævert som udtryk for en person der ønsker at leve som medlem af det modsatte køn, typisk med ønske om at understøtte dette liv ved hjælp af større eller mindre indgreb – f.eks. hormoner, hårfjerning, brystfjernelse og/eller fuld operation.

Andre erklærer så at det er lige meget med alle disse kasser, men i virkeligheden afspejler de forskellige gruppering også forskellige varianter og, hvad der især er vigtigt, grupper med forskelligartede behov især i forholdet til det offentlige og sundhedssystemet. Det var måske derfor på tide atter at reetablere et mere snævert begreb for de transseksuelle. I forlængelse af Serano kunne man reservere ’transperson’ til betydningen beskrevet ovenfor: en person der lever/ønsker at leve som det modsatte køn end det tilskrevne og oftest med ønsker om større eller mindre kønskorrigerende behandling. Transkønnede kunne således forsat dække over hele bredden.

Psykisk sygdom og behandling
Det blev beskrevet ovenfor, at transkønnede personer må ses som naturlige variationer og ikke som en afvigelse eller psykisk sygdom. Men det er netop således moderne lægevidenskab har betragtet transseksuelle i nyere tid. Det anføres af Serano, at omfattende forskning vedrørende transseksuelle blev gennemført op gennem 1900’tallet, bl.a. baseret på den mængde data man fik i hånden når transkønnede blev nødsaget til at underkaste sig udredning og undersøgelser for at få behandling og eventuelt kønsskifte. Det anføres at Harry Benjamin, der var endokrinolog, oprindeligt især så på de lidelser den transkønnede person led under når han mødte dem, og så hormonel behandling som en væsentlig hjælp til ”følelsesmæssig forbedringer”.

Men denne åbne holdning til de transkønnede blev hurtigt ændret, af de læger der argumenterede for en begrænsning af hormoner og operationer til at alene at være tilgængelige for personer der ville være i stand til – efter behandling – gnidningsløst at glide ind i samfundet som medlem af det modsatte køn. Disse blev betragtet som de ’ægte transseksuelle’: de skulle være i stand til at passere og de skulle give udtryk for en heteroseksuel orientering (efter transition) samt udtrykke traditionelle, køns specifikke værdier i forhold til det valgte køn. ”Sådanne kriterier sikrede at ciskønnede fordomme om foretrukne størrelser og former på kvinder og mænds kroppe ville blive den ultimative barrierer for om en trans person ville få lov til at transitionere eller ej” (si 122). Selve behandlingsforløbet blev i bedste fald bestemt af anvisningerne i Standards of Care, og de mange krav og observationsforløb var med til at forlænge og vanskeliggøre mulighederne for hjælp og bidrog til at forringe transpersoners psykiske velbefindende. I stedet for at se det som deres opgave som læger at hjælpe til at formindske deres smerte og ubehag, var man mere optaget af at begrænse tilgangen til behandling baseret på nogle udvendige kriterier – ”kontrolpersonernes (gatekeepers) villighed til at nægte transseksuelles behandling (til trods for deres viden om, hvor almindeligt det var for denne gruppe at blive deprimerede og suicidale når de ikke var i stand til at skifte køn) alene baseret på det overfladiske kriterium om hvorvidt de var i stand til at passere eller ej” (si. 123), ses som udtryk for gate-keepernes forsøg på at beskytte den ciskønnede verden mod de transkønnedes eksistens. Under dække af, kan man tilføje, af indgrebenes irreversibilitet, hvorfor transpersonen i årevis overfor det sundheds’faglige’ personale skulle demonstrere, at de virkeligt mente det.

Alt dette er desværre al for bekendt også i Danmark.

Nok er dette sat på spidsen, men også i Danmark har det gennem mange år været et krav, at den transseksuelle skulle tilhøre, det Sexologisk Klinik selv betegner som, en kernegruppe og som betragtes som de egentlig transseksuelle, mens resten, flertallet åbenbart, afgrænses til gruppen af “transvestitiske mænd” som afvises behandling med diagnosen “Fetichistisk transvestisme” (F65.1 i ICD-10, [III]). På den måde har man i årevis underbehandlet de transseksuelle baseret på en forældet klassifikation [IV]. Bemærkelsesvis fremgår det dog af ICD-10, at fetichistisk transvestismekan forekomme som en tidligere fase i udviklingen af transseksualisme“.

Sammenfatning
Som det fremgår, og gennemgangen og diskussionen på baggrund af bogen er langt fra udtømmende, er der tale om en bog, der kommer vidt omkring i det transkønnede univers. Med viden og indsigt og med en personlig erfaringsbaggrund teoretiseres og diskuteres helt centrale problemstillinger i forhold til ikke alene transpersoner, men i forhold til hele det transkønnede univers. Det er en af de få fremstillinger, der formår at kombinere en videnskabelig tilgang med en personlig på en så konstruktiv måde som tilfældet er her. Hvor forfatteren originalt byder ind med en seriøs forklaringsmodel for transpersoner og transkønnede i det hele taget, som er meget vigtig og læseværdig. Ikke kun indenfor en snæver samfundsmæssig gruppe af transkønnede, men også i forhold til hele behandlingssystemet.

Noter
  1. [Retur] Lisa Andersen (2016) Det transseksuelle blik – eller om ikke at kunne se skoven for bar træer.
    En kritisk kommentar til et socialkonstruktionistisk perspektiv på transseksuelle med udgangspunkt i en bacheloropgave præsenteret i Vidensbanken: Case Study: Caspian Drumm, kønnede praksisser og fællesskaber – af Anne Maabjerg Mikkelsen.
    http://www.thranesen.dk/det-transseksuelle-blik/
  2. [Retur] Lisa Andersen (2014). Gennem livets dør.
    Realiseringen af det indre køn går gennem en transformationsproces, i hvilken kønsidentiteten materialiseres ved at klæde sig som og agere i overensstemmelse med det indre køn – og at konfrontere dette ’selv’ med omverdenen.
    http://www.thranesen.dk/gennem-livets-doer/
  3. [Retur] ICD-10: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/F60-F69
  4. [Retur] Lisa Andersen. Kommentarer til antallet af ansøgere til kønsskifteoperationer i Danmark henholdsvis Sverige, foranlediget af Sundhedsministerens svar til SUU af 26 november 2013
    http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/SUU/bilag/167/index.htm
    Lisa Andersen (juni 2016). Notat: Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for transkønnede og den praksis for behandling der foregår på Sexologisk Klinik. København 2016/juni.
    http://www.ft.dk/samling/20151/almdel/suu/bilag/570/1644881.pdf

* * *
Anmeldelsen af bogen i pdf-format.

SUU bilag 570. Skrivelse af 9. juni 2016 fra Lisa Andersen til Sundheds- og Ældreudvalget vedr. behandling af transkønnede.

Vist 0 gange. Den 9. juni 2016 modtog Sundheds- og Ældreudvalget den herunder gengivne skrivelse – Alm. del 2015-16: Bilag 570 – fra prof. emeritus, Lisa Andersen om praksis på Sexologisk Klinik, Vejledning om udredning og behandling af transkønnede udstedt af Sundhedsstyrelsen mm.

Skrivelsen gengives herunder.

København juni 2016

Til Sundheds- og ældreudvalget

I en artikel på Medscape Medical News i 2015 anfører Joshua Safer, MD, (director of endocrinology education at Boston University School of Medicine), at der er sket et paradigmeskift I behandlingen af transpersoner. Han fremhæver, at “Gender identity, broadly speaking, is a durable biological phenomenon that even from birth we cannot change, So, if gender is a biological phenomenon, treating transgenderism medically rather than as a psychological issue represents the “best treatment option” and is “fabulously successful,” Det fremhæves at der er overbevisende biologisk evidens for kønidentiteten.

Dr. Safer er medlem af det amerikanske ’Endocrine Society’ som er i gang med at revidere retningslinjerne fra 2009 for den medicinske behandling af transkønnede

Et lignende paradigmeskift er også nødvendigt i Danmark, som det fremgår af vedlagte Notat ”Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for transkønnede og den praksis for behandling der foregår på Sexologisk Klinik”, der påpeger, at behandlingen af transpersoner har stået i stampe i 75 år, indebærer invalide og ubegrundede behandlingsforløb på i gennemsnit 6 og 8 år og 34 interviews med medarbejdere på Sexologisk Klinik og med udtalt klientutilfredshed til følge. SundhedsstyrelsensVejledning for behandling af transkønnede” blev senest revideret i 2014, men fastholdt status quo.

Med baggrund i Sundheds- og ældreudvalgets beretning over beslutningsforslag B 7 – Samling: 2015-16 – ’om fjernelse af transseksualisme fra sygdomsliste’, indebærer at transkønnethed ikke betragtes som en sygdom, endsige en psykiatrisk sygdom. Derfor en helt ny vejledning påkrævet, der gør op med ’vanebehandlingen’ af transkønnedeSexologisk Klinik og baserer sig på princippet om informeret samtykke, hvorved området kan betragtes som et specialområde som så mange andre. Samtidigt bør § 115 i Sundhedsloven, (En person kan efter ansøgning få tilladelse til kastration som led i kønsskifte, hvis ansøgeren har fået stillet diagnosen transseksualitet, har et vedholdende ønske om kastration og kan overskue konsekvenserne heraf) fjernes som overflødig og yderligt begrænsende for den transkønnede.

Med venlig hilsen
Lisa Andersen
Prof. emeritus

* * *

Notat
Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for
transkønnede
og den praksis for behandling der
foregår på Sexologisk Klinik
[Retur]

Lisa Andersen
Prof. Emer.
København juni 2016

Transpersoner: fra behandlingsmæssig umyndiggørelse til juridisk selvbestemmelse

So, if gender is a biological phenomenon, treating transgenderism medically rather
than as a psychological issue represents the “best treatment option” and is “fabulously
successful,” [I]

Med en bebudet fjernelse af transpersoner fra en indplacering blandt de psykiske sygdomme samt en udmelding fra politisk hold om, at transkønnede skal ”opleve et hensynsfuldt udredningsforløb og tilbydes en værdig og afklarende indsats”, må der samtidigt stilles krav til Sundhedsstyrelsen om at udarbejde en ny vejledning for behandling af transpersoner til erstatning for vejledningen fra 2014, der blot bekræftede status quo i behandlingen på Sexologisk Klinik. En ny vejledning må adskille hormon- og ekstern plastikkirurgisk behandling fra genitalkirurgi og samtidigt ’nedskrive’ området fra det højeste specialiseringsniveau og baseres på informeret samtykke. Eftersom alle nu er enige om, at transkønnethed ikke er en psykisk sygdom, skal en udredning alene tage stilling til, om behandlingsønsket er udtryk for personens kønsidentitet og ikke er forårsaget af en psykisk lidelse. En sådan udredning bør kunne foretages af kvalificeret sundhedspersonale (psykiater/psykolog) og behandling med hormoner foretages af speciallæger som gynækologer og endokrinologer som tilfældet er i andre lande. Desuden må behandlingsprotokoller forenkles og præciseres og bringes i overensstemmelse med principper anvendt i Standards of Care og beslægtede behandlingsvejledninger baseret på informeret samtykke, hvorved udrednings- og behandlingstiden kan reduceres betragteligt.

Indledning
I et netop udgivet Udkast til Beretning over Forslag til folketingsbeslutning om fjernelse af transseksualisme fra sygdomsliste [II] (maj 2016) anføres det, at ”.. det også [er} udvalgets forventning, at man ikke som transkønnet i Danmark skal gennemgå et nedværdigende psykiatrisk udredningsforløb, men at man skal tilbydes værdige, afklarende og vejledende samtaler i forbindelse med et eventuelt kønsskifte.” Dette blev desværre modificeret i den endelige beretning til: ”På den baggrund er det også udvalgets forventning, at man som transkønnet i Danmark skal opleve et hensynsfuldt udredningsforløb og tilbydes en værdig og afklarende indsats i forbindelse med et eventuelt kønsskifte.” [III] Nu skal forløbet blot være ”værdigt og afklarende”, hvilket i sagens natur må være ganske indlysende, mens et politisk krav om at indskrænke den psykiatriske udredning til det nødvendige, nemlig at udgrænse psykiske sygdomme, ville give et kraftigere signal til Sundhedsstyrelsen. Men under alle omstændigheder må man vel sige, at det, at man fra udvalgets side overhovedet drager behandlingsmæssige konsekvenser, om end nok så beskedne, i sig selv er et signal til Sundhedsstyrelsen.

Med denne politiske udmelding kan der måske blive håb om, at Sundhedsstyrelsen og Sexologisk Klinik vil skifte spor efter mere end 75 års tilstand for henholdende behandling af transpersoner. At det faktisk forholder sig således, fremgår desværre med al tydelighed, når Sundhedsstyrelsen i april i år, på et spørgsmål om den faglige baggrund for deres behandlingsvejledning fra 2014 [IV], anfører følgende: ”Det faglige udgangspunkt for udarbejdelsen af Sundhedsstyrelsens vejledning var bl.a., at ’øvelse gør mester’, og at sundhedsfaglig udredning og behandling af transpersoner kræver særlig ekspertise og erfaring. I udarbejdelsen af vejledningen inddrog Sundhedsstyrelsen input fra hjemlige fagfolk på området, ligesom udenlandske erfaringer og internationale retningslinjer blev inddraget i arbejdet, herunder retningslinjer for kompetencer og tværfaglighed som beskrevet i ”Standards of Care” fra World Professional Association for Transgender Health.” (Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm. del endeligt svar på spørgsmål 490, 25. april).

At den øverste sundhedsfaglige myndighed synes det er i orden at henvise til, ”at øvelse gør mester” taler for sig selv. Efter årtiers henholdende og uændret behandlingspraksis, massevis af kritik fra de transpersoner der er blevet holdt hen eller direkte afvist og en gennemsnitlig behandlingstid på seks til otte år (se nedenfor), er det patienterne der er ofre for de psykiatere der har varetaget den daglige ”behandling”. Implicit henviser Sundhedsstyrelsen i svaret til Sexologisk Klinik, der som eneste universitetsklinik i landet burde besidde den højeste videnskabelige viden på området og som selvsagt har bidraget til Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning. Som konsekvens heraf er vejledningen så tilpas uspecifik, at Sexologisk Klinik stort set har kunnet fortsætte som den altid har gjort. Det eneste validt faglige grundlag der anføres er Standards of Care, men som det skal dokumenteres nedenfor, lever man ikke op til disses behandlingsforslag.

Baggrund
Med den nye lov fra forrige år, der muliggør juridisk kønsskifte, blev vilkårene for transpersoner klart forbedrede. Ved at muliggøre at transpersoner kunne skifte juridisk køn, uden at skulle gennemgå lange observationsforløb og tvangsbehandling for at få anerkendt sin kønsidentitet socialt og samfundsmæssigt, lettedes levevilkårene betragteligt for mange – 3-400 personer er det blevet til. Altså en lille gruppe hvis levevilkår på denne måde, samfundsmæssigt og socialt, fik lige vilkår med andre borgere.

Omtrent samtidigt blev behandlingsformerne også taget op til vurdering af Sundhedsstyrelsen, og den nye vejledning der blev offentliggjort af Sundhedsstyrelsen med udgangen af december samme år, blev til gengæld et tilbageskridt i behandlingen af de transkønnede [V]. Ikke alene skærper man et behandlingsmonopol hos Sexologisk Klinik, men værre er, at selve diagnosticerings grundlaget, og dermed de årelange udredningstider og en høj afvisningsprocent, tilsyneladende fastholdes – om end der senest meldes om bedre planlægning og kortere forløb for folk der allerede er i behandling med hormoner.

Dette har resulteret i, at behandlingens varighed og mangelfulde kvalitet i det store og hele har kunnet fortsætte, hvilket afspejler sig i, at en lang række transpersoner har givet udtryk for utilfredshed med behandlingen og afvisningsbegrundelserne, ligesom mange giver udtryk for umyndiggørende og krænkende behandling af sundhedspersonalet.

Dette kommer klart til udtryk i en undersøgelse fra Statens institut for Folkesundhed [VI] (2015), der på opdrag fra Københavns Kommune, har undersøgt bl.a. transpersoners oplevelse af behandlingsmuligheder og indhold. I alt 171 transpersoner havde udfyldt et spørgeskema og denne population er vel den største der er undersøgt i Danmark.

Resultaterne viser bl.a., at 42% angiver at have fået/får behandling, men halvdelen af disse er ikke tilfreds med den behandling de får. Yderligere 37% svarer ja til at de gerne vil behandles, men har ikke opsøgt behandling begrundet i, at de oplever ikke at blive imødekommet af sundhedssystemet. Men dette til trods, tegnes et billede af en klientgruppe, der i udtalt grad er utilfreds med behandlingsvilkårene og –mulighederne. Dette indtryk underbygges af, at af de 72 personer der var i gang med behandling havde 7% fået behandling i udlandet og yderligere 35% i både udlandet og i Danmark. Der er vist ikke andre behandlingskrævende personer end transpersoner der i så udbredt grad har valgt behandling uden for landets grænser.

Dette billede suppleres til fulde af en rapport fra Amnesty International (2016) om Transkønnedes adgang til sundhed i Danmark. [VII] Undersøgelsen er en interviewundersøgelse af 21 personer der har været/er i behandling på Sexologisk Klinik. Datamaterialet kan ikke siges at være repræsentativt, men alligevel tegnes der på baggrund af disse personer et deprimerende billede af en behandlingsinstitution, der så åbenbart ikke har patienten i fokus for at sige det mildt. Det fremhæves sammenfattende bl.a., at man tvinger transkønnede igennem årelange og ydmygende udredningsforløb, krav om at voksne mennesker skal møde op sammen med deres forældre til samtale, uværdig og overdreven fokusering på seksuelle spørgsmål, herunder hvordan og hvor ofte personen onanerer, nedværdigende behandling (”du ligner jo ikke en kvinde”), manglende anerkendelse af personens køn ved anvendelse af forkerte personlige pronomener og navn. Flere angiver at have svaret usandt på spørgsmål ud fra en betragtning om, at der er en ’facitliste’ som fører til godkendelse i systemet. Der tegnes et billede af et behandlingssystem, der ikke opleves som værende til for patienterne skyld, men ses som kontrollerende instans der kun lader de udvalgte få slippe gennem nåleøjet. Mistro, mistillid, utilfredshed, frustration og følelser af at være blevet krænket og uværdigt behandlet er det billede der tegner sig.

Behandlingssystemet
Sundhedsstyrelsen betragter behandling af transpersoner som et højt specialiseret område, hvor kun Rigshospitalets Sexologiske Klinik har lov til at behandle transpersoner – hvilket eksempelvis vil sige, at vel kun 3-5 psykiatere i landet er kompetente til at diagnosticere en transperson og afklare comorbiditet! Sådan har det i princippet været altid, men inden for en årrække var en række især gynækologer begyndt at hormonbehandle transpersoner på baggrund af, hvad man kunne beskrive som informeret samtykke. Hvis personen, der ønskede behandling, fremstod som normal og uden umiddelbare legemlige eller psykiske problemer, undertiden bekræftet af en udtalelse fra en psykolog eller psykiater, fik vedkommende ordineret hormoner og monitoreret. Dette blev stoppet med den nye behandlingsvejledning. Hvorfor? – man mente ikke at de behandlende gynækologer udviste tilstrækkelig omhu. Som det fremgår af indledningen: ”Vejledningen præciserer den omhu og samvittighedsfuldhed, som en læge skal udvise ved udredning og behandling af transkønnede” – det er vist den eneste vejledning Sundhedsstyrelsen har udsendt der præciserer ”omhu og samvittighedsfuldhed” – et vel i sagens natur ganske selvindlysende krav man må stille til al behandling, hvorfor teksten tydeligvis har et politisk sigte mere end et egentligt behandlingsmæssigt. [VIII]

Så hvorfor skal transpersoner trækkes gennem årelange udrednings- og observationsforløb?

Behandlingstider og frasortering
En del af svaret ligger i, at det har man altid gjort på Sexologisk Klinik. En foreløbig første og nærmest enkeltstående videnskabelige undersøgelse blandt transseksuelle fra 2015 [IX], som denne universitets- og forskningsklinik nogensinde har fået offentliggjort, fremgår det med chokerende tydelighed, at behandlingstiderne blandt alle behandlede (108 personer) mellem 1978 og 2008 på SK har været utroligt lange, men uden nogen evidens for bedre prognoser og sikkerhed for fejlbehandling:

Deltagerne havde i gennemsnit 34 interviews (mellem 2 og 115) ved SK før de fik tilladelse til SRS. I gennemsnit tog evaluering og behandling 8.1 år fra den første henvisning til tilladelse til at gennemgå SRS for MtF og 5.9 år for FtM

Ikke så mærkeligt havde mere end halvdelen af MtF og en fjerdedel af FtM taget hormoner på eget initiativ inden behandling på SK.

Men ikke alene bruger man mange år og udredningssamtaler, men meget tyder også på, at man afviser flere end i andre lande. I et svar fra Sundhedsstyrelsen til Sundhedsministeren i 2013, hvor de var blevet bedt om at vurdere antallet af kønsskifteoperationer i Danmark i sammenligning med resten af Europa, fremgår det, at man over en årrække på otte år (2005-2013) har modtaget ialt 54 ansøgninger, hvoraf der er givet afslag til 7 (som alle vedrører MtK), eller 13 %. [X]

Hvad angår sammenligninger, kan man kun finde tal frem fra Sverige (perioden 2004-2007) hvor man i gennemsnit har modtaget 37 ansøgninger om året. Hvis man forsigtigt regner med dette gennemsnit, vil det sige, at man i Sverige i perioden på otte år, dækkende samme periode som de danske tal, skulle have modtaget minimum 296 ansøgninger. Afslag gives i gennemsnit kun i 2 % af tilfældende svarende til 6 personer.

Justeret for forskellene i befolkningsstørrelse, er tallene bemærkelsesværdige af to grunde: der er mere end tre gange så mange ansøgninger og godkendelser i Sverige sammenlignet med Danmark, der til gengæld giver afslag seks gange så ofte – og stort set alene til MtK.
Det mest enkle svar på disse forskelle er, at de diagnostiske udvælgelseskriterier er forskellige i de to lande. Danmark fører åbenbart en langt mere restriktiv sundhedspolitik på dette område end tilfældet er i Sverige (og mange andre lande) – hvilket til dels understøttes af de mange kritiske reaktioner og utilfredshed med Sexologisk Kliniks diagnosticerings-, behandlings- og afvisningspolitik i forhold til transpersoner, se ovenfor.

Årsagen til den lavere forekomst fremgår imidlertid direkte af Sexologisk Kliniks jubilæumsskrivelse fra 2010, hvor man anfører, at “I Sverige er der de seneste år blevet opereret en del flere transseksuelle patienter, idet man her har givet gruppen af tidligere transvestitiske mænd mulighed for operation” [XI] (Kristensen & Giraldi (2010, si. 78). Dette fordi Sexologisk Klinik deler de transseksuelle op i en kernegruppe, som de betragter som de egentlig transseksuelle, mens resten, flertallet åbenbart, tilsyneladende afgrænses til gruppen af “transvestitiske mænd” som afvises behandling med diagnosen “Fetichistisk transvestisme” (F65.1 i ICD-10).

På den måde har man i årevis underbehandlet de transseksuelle baseret på en forkert diagnostisk sondring. Således fremgår det af ICD-10, [XII] at fetichistisk transvestisme “kan forekomme som en tidligere fase i udviklingen af transseksualisme” – et forhold som man ikke tager med i sine betragtninger, når man skal adskille de der kan få behandling og de der ikke kan – men som andre moderne behandlingstilgange har blik for, jf. tallene fra Sverige. Sexologisk Kliniks kriterier er ubegrundede i forhold til gældende diagnosekriterier – og har været det i årevis.

Behandling: Sundhedsstyrelsens vejledning og praksis på SK

Ifølge den nyeste Vejledning vedr. behandling af transpersoner fremgår det, at man for at opnå behandling skal man have ovenfor nævnte diagnose transseksuel – men som det fremgår, burde det være forholdsvis enkelt at stille denne diagnose ud fra de angivne kriterier.

Men Sexologisk Klinik og Sundhedsstyrelsen opstiller et udredningsforløb der skal sikre mod at ’de irreversible ændringer’ af evt. behandling ikke fortrydes:

Gennemførelse af kønsmodificerende behandling er en proces med betydelige legemlige og psykiske ændringer og mulige sociale konsekvenser for den enkelte. De legemlige ændringer kan være reversible, delvist reversible eller irreversible. …. Det er derfor vigtigt med en grundig udredning, inden en eventuel behandling påbegyndes…”

En udredning inden behandling gennemføres primært for at sikre sig mod comorbiditet i forhold til andre psykiske sygdomme og sikre at patientens ønske er stabilt, således at vedkommende ikke senere vil fortryde indgrebet.

Men spørgsmålet er, om denne udredning behøver at tage så mange år som de selv dokumenterer det gør, og om man ikke hurtigere skulle kunne stille en diagnose om ”kønsidentitets forstyrrelse [XIII]”, men psykiaterne ved bedre end folk selv, hvorfor personen skal gennemleve flere års ”reflektionsperiode”. Man kunne jo med god grund spørge, om SK og Sundhedsstyrelsen har belæg herfor? Med en gennemsnitlig behandlingstid på seks til otte år og 34 interviews må man sige, at ’reflektionsperioden’ synes at være det væsentligste behandlingsinstrument.

Desuden må det anføres, at bestemmelsen af transseksualisme i følge ICD-10 alene forholder sig til, at “personen har et ønske om at leve og blive accepteret som et medlem af det modsatte køn, sædvanligvis ledsaget af en følelse af ubehag med eller af utilstrækkelighed med ens anatomiske køn, og et ønske om at få operation og hormon behandling for at gøre sin krop så kongruent som muligt med ens foretrukne køn” (F64.0). Tilsvarende anfører den amerikanske klassifikationsliste DSM-5, at ”For a person to be diagnosed with gender dysphoria, there must be a marked difference between the individual’s expressed/experienced gender and the gender others would assign him or her, and it must continue for at least six months.” [XIV].

Det er indlysende, at danske psykiatere nok kan stille en diagnose, baseret på en tilstand der mindst skal have varet i ½ år, og udelukke comorbiditet på kortere tid end 8 år – så bagved må ligge antagelser om, at personerne er psykisk syge, og derfor ikke kan forstå deres egne ønsker. Eller måske at personerne nok ikke mener det alvorligt, så hvis man blot trækker tiden ud, så fortryder de nok. Eller som et dagsfrisk Facebook opslag anfører: ”Det var bedst hvis vi ikke skulle behandle” – sagt til en transperson i behandling på SK. Eller skulle det være så svært at afgøre om der forekomme comorbiditet, at det skal tage mange år at afklare?

Man må derfor undre sig over, hvad Sexologisk Klinik haf haft som skjult dagsorden og tilsvarende stille spørgsmålet, om Sundhedsstyrelsen, der i årtier har haft tilsynspligt med behandlingen af transpersoner, mener at denne behandling har været udtryk for en ”højt specialiseret behandling” som lever op til kravene om ”omhu og samvittighedsfuldhed, som en læge skal udvise ved udredning og behandling af transkønnede”.

Konsekvenser af manglende behandling
Et væsentligt argument i Sundhedsstyrelsens vejledning synes at være, at fordi der er tale om til dels irreversible indgreb, er det vigtigt at personen skal (tvinges) til at tænke sig grundigt om inden behandling iværksættes. Dette kan måske også forklare noget af baggrunden for de lange behandlingstider.

Men det fremgår bl.a. af rapporten fra Amnesty (se ovenfor), at netop de lange ventetider, lange behandlingstider og usikkerhed om der overhovedet bliver nogen behandling, er stærkt psykisk belastende. Desuden bliver konsekvenserne, som det fremgår af begge de nævnte rapporter, at transpersonerne selvmedicinerer og søger behandling i udlandet.

Desuden viser internationale undersøgelser, at behandling med hormoner har en positiv helbredsmæssig effekt for transpersoner, således i en ny oversigtsartikel fra 2016 (baseret på 3 studier): ”. hormonal therapies given to individuals diagnosed with having Gender identity disorder (i.e., gender dysphoria) improve psychological functioning. However,… this review is unable to offer conclusive evidence regarding the effects of hormone therapy on quality of life for transgender individuals overall” –men alene for MtF. I same artikel omtales resultater af en anden oversigtsartikkel fra 2010 (baseret på 27 studier), der ser på effekterne af både hormonbehandling og kirurgisk behandling, og hvor resultaterne herfra sammenfattes således: “… the …review did find that the studies assessing sex reassignment surgery together with hormone therapy were strongly associated with improved psychological functioning.” [XV)

Ikke alene viser videnskabelige undersøgelser således en positiv behandlingseffekt, men også, at behandling nedsætter selvmords risikoen. At selvmords forekomsten er meget høj blandt transpersoner fremgår af en ny cannadisk undersøgelse fra 2015, der anfører, at “Studies in Canada, Europe, and the United States have reported suicide attempt prevalences within the trans population that range from 22 to 43 % over the lifetime and 9 to 10 % for the past year…In contrast, 3.7 % of all Canadians had seriously considered, and 0.6 % attempted, suicide in the past year.” Undersøgelsen ser på de modererende effekter, og konkluderer: “Our findings strongly suggest that interventions aimed at increasing social inclusion, reducing transphobic discrimination and violence, and facilitating access to medical transition should be considered as part of a comprehensive approach to suicide prevention in trans populations, and evaluated to assess effectiveness” [XVI]

Med de lange udrednings- og behandlingstider, udsættes transpersoner således for unødige lidelser som følge af manglende behandling. Det er derfor ikke rimeligt, at store grupper af transpersoner med behov for behandling der mindsker lidelserne, bliver brugt som ’gidsler’ for at undgå at nogle få behandlede efterfølgende skulle fortryde.

Dette ikke mindst set i lyset af, at kun få fortryder: Ifølge Dr. Safer: “The numbers who regret having made these interventions is tiny, less than for most of our medical interventions. And research backs this up,…. According to a Dutch study of 1285 individuals who changed their genders hormonally and/or surgically, 99% were satisfied with their decision (Arch Sex Behav. 1996;25:589-600).” [XVII]

Det forekommer at Sundhedsstyrelsen og SK i uforståelig høj grad søger at sikre de få på bekostning af de mange der afvises, eller tvinges til at gennemgå årelange udredningsforløb med de lidelser og risici der er forbundet hermed.

Hertil kommer, at når Sundhedsstyrelsen henviser til, at behandlingen irreversibel, så gælder dette kun delvist for behandling med kønshormoner, der af eksperter anses for reversibel indenfor de første 1-2 år, og derfor kan igangsættes umiddelbart uden større risiko. Behandlingen betragtes desuden forbundet med få risici ifølge videnskabelige undersøgelser.

Ifølge Dr. Asscheman har behandlingen kun få bivirkninger: “More than 2000 patients from 15 US and European centers participated in the retrospective study, called Comorbidity and Side Effects of Cross-Sex Hormone Treatment in Transsexual Subjects, and nearly 1600 received at least 1 year of follow-up, the authors reported. Our results are very reassuring…There are mostly minor side effects and no new [adverse events] observed in this large population.” [XVIII]

Tilsvarende konkluderer Dr. Safer: “All things considered, though, hormone therapy in humans is “pretty safe…We worry about clot risk with estrogen. It’s catastrophic, and we want to avoid it, but it really isn’t a common event…Possible heart disease with testosterone is still only a small degree [of risk], and if it’s otherwise an appropriate intervention, it’s not keeping me awake at night.”[XIX]

Sundhedsstyrelsens behandlings protokol sammenlignet med SOC
Som nævnt ovenfor henviser Sundhedsstyrelsen til, at de arbejder på baggrund af den vejledning, Standards of Care som er udarbejdet af The World Professional Association for Transgender Health7. edt.: Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. (2010).

Men sammenlignes kravene herfra med Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning ses væsentlige forskelle. Der kan således ikke findes belæg for påstanden om, at behandling af transkønnede er højt specialiseret, SOC angiver således at en kandidatgrad indenfor ”clinical behavioral science field” som minimumskrav samt kendskab til transkønnede og vurdering heraf. Godkendelse til behandling med hormoner forudsætter henvisning fra én ekspert og operation fra to eksperter i modsætning til Sundhedsstyrelsens behandlingsteam ”med særlig ekspertise”.

Tidsforløb for såvel udredning som behandling forekommer også meget længere i det danske system, selv om klare tidsangivelser ikke angives. Men mindst et halvt års ’real-life’ angives som forudsætning ved SK, mens tilsvarende krav ikke findes i SOC. For operation angives i Danmark mindst to års samlet observation, 1 års real-life og 1 års hormonbehandling, mens SOC alene anviser 1 års hormonbehandling.

Der er således i SOC ingen krav om reflektionsperiode eller real life ved hormonbehandling. Ved kirurgisk behandling kræves alene et år med hormonbehandling. Samlet kan det anslås at et forløb ifølge SOC vil vare ca: Homonbehandling 1 måned, kirurgisk behandling: 1 år. Samlet varighed 1-1½ år i modsætning til en gennemsnitsbehandlingstid på mellem seks og otte år og 34 interviews ifølge SK’s egne opgivelser.

Hertil kommer yderligere et unødigt kontrollerende element, idet Sundhedsstyrelsen skal give tilladelse til kastration efter indstilling fra SK (§ 115 i Sundhedsloven), og hvor Giraldi & Gram anfører: ”Sundhedsstyrelsen giver som udgangspunkt ikke tilladelse til kastration med henblik på kønsskifte, medmindre ansøgeren i nogle år har gennemgået et observationsforløb på en af de afdelinger/klinikker, som ifølge specialeplanlægnings-vejledningen er tillagt kompetence til at varetage denne vurdering og behandlingsform.” Et krav som vist ikke forekommer mange andre steder i verdenen.

Sexologisk Klinik [XX] SOC [XXI]
Behandlingskompetence Behandlingskompetence
Udredning og behandling af voksne transkønnede kræver særlig ekspertise forankret i et fast multidisciplinært teamsamarbejde, som omfatter speciallæger i psykiatri, gynækologi/obstetrik og plastikkirurgi med særlig viden om transseksuelle. Endvidere indgår andet personale med indsigt og kompetence på området, herunder psykologer m.fl., typisk i det multidisciplinære teamsamarbejde.

Behandling af transkønnede betragtes som højt specialiseret og er pt kun godkendt på Sexologisk Klinik

1. A master’s degree or its equivalent in a clinical behavioral science field.
2. Competence in using the Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders and/or the International Classification of Diseases for diagnostic purposes.
3. Ability to recognize and diagnose co-existing mental health concerns and to distinguish these from gender dysphoria.
4. Documented supervised training and competence in psychotherapy or counseling.
5. Knowledgeable about gender nonconforming identities and expressions, and the assessment and treatment of gender dysphoria.
6. Continuing education in the assessment and treatment of gender dysphoria
Hormonbehandling og brystreducerende kirurgi: Criteria for Feminizing/Masculinizing Hormone Therapy (one referral or chart documentation of psychosocial assessment).
  • At patienten har levet et halvt ar som det modsatte køn, kan overskue konsekvenserne af behandlingen og giver sit informerede samtykke hertil
  • Ikke vasentlige forhold der taler imod (somatiske, sociale, psykiatriske)
1. Persistent, well-documented gender dysphoria;
2. Capacity to make a fully informed decision and to consent for treatment;
3. Age of majority in a given country (if younger, follow the SOC for children and adolescents);
4. If significant medical or mental concerns are present, they must be reasonably well-controlled.
Hormone therapy can be initiated with a referral from a qualified mental health professional.
Krav til kastration og kirurgi på genitalier Criteria for genital surgery (two referrals)
  • Tilladelse fra Sundhedsstyrelsen på baggrund af erklæring fra Sexologisk Klinik – normalt kræves mindst 2 års observationsforløb
  • 18 år
  • 12 måneders sammenhængende års real life og fulgt af den for forløbet ansvarlige speciallæge
  • 12 måneders kontinuerlig hormonbehandling med mindre der er kontraindikation
  • Samtale med speciallæge i kirurgi
1. Persistent, well documented gender dysphoria;
2. Capacity to make a fully informed decision and to consent for treatment;
3. Age of majority in a given country;
4.If significant medical or mental health concerns are present, they must be well controlled;
5. 12 continuous months of hormone therapy as appropriate to the patient’s gender goals (unless the patient has a medical contraindication or is otherwise unable or unwilling to take hormones).

Hvor SOC ikke angiver særlig præcise tidshorisonter for udredning og behandling, synes forskellene dog klare, og SK kan ikke begrunde deres lange udrednings- og behandlingstider i SOC. Hertil kommer, at SOC henviser til mere konkrete udformninger af behandlingsprotokoller, som er i overensstemmelse med SOC, og betegnes som ”Informed Consent Model Protocols”, der beskrives som fleksible kliniske guidelines.

Det anføres således, at ”The difference between the Informed Consent Model and SOC, Version 7 is that the SOC puts greater emphasis on the important role that mental health professionals can play in alleviating gender dysphoria and facilitating changes in gender role and psychosocial adjustment. … In the Informed Consent Model, the focus is on obtaining informed consent as the threshold for the initiation of hormone therapy in a multidisciplinary, harm-reduction environment. Less emphasis is placed on the provision of mental health care until the patient requests it, unless significant mental health concerns are identified that would need to be addressed before hormone prescription”.

Som eksempel kan nævnes at Callen Lorde Community Health Center [XXII] der på baggrund af 2-3 møder udreder og undersøger transpersoner og igangsætter hormonbehandling baseret på informeret samtykke – altså behandlingsprotokoller under SOC, men som i løbet af en måneds tid i normale tilfælde vil kunne udskrive hormoner – og hvis klienten allerede har brugt/bruger hormoner fortsættes behandlingen samtidigt med udredningen.

Sammenfatning
Det er slående, at Sundhedsstyrelsen allerede to år efter deres sidste behandlingsvejledning har planlagt en ny vejledning – hvilket kunne tyde på, at også de selv er klar over, at den eksisterende vejledning er utilstrækkelig og dårligt funderet. Som det fremgår af det foranstående, eksisterer ser i dag valid videnskabelig dokumentation om såvel behandlingsformer som behandlingsresultater, der peger på at behandlingen af transkønnede kunne foregå langt mere smidigt og klientorienteret end tilfældet er i Danmark. Endvidere at udrednings- og behandlingstiden i overensstemmelse med internationale anvisninger kan reduceres betydeligt, således at Sundhedsstyrelsens vejledning ikke behøver at basere sig på princippet, at ”øvelse gør mester”. Det er barokt, at Sundhedsstyrelsen, der igen og igen i Vejledningeng og i svar til Sundheds- og ældreudvalget har understreget behovet for at udvise ”omhu og samvittighedsfuldhed” kombineret med ”særlig ekspertise og erfaring” i sit eget arbejde ikke henviser til valid videnskabelig litteratur og man kan med rette spørge, om Sundhedsstyrelsen i sin seneste vejledning har levet op til disse krav. I forlængelse heraf kan man tvivle på, om Sundhedsstyrelsen og SK besidder de tilstrækkelige kvalifikationer til at varetage dette område, når man allerede efter et år ser sig nødsaget til at omarbejde en behandlingsvejledning.

Et paradigmeskift er påkrævet i behandlingen af danske transpersoner.

* * *
Noter
  1. [Retur] Joshua Safer, MD, director of endocrinology education at Boston University School of Medicine, Massachusetts, speaking here at the recent Endocrine Society Hormones & Health Science Writers Conference – citeret efter: Medscape Medical News > Conference News
    Veronica Hackethal, MD: Paradigm Shift Occurring in Transgender Care. December 21, 2015 http://www.medscape.com/viewarticle/856234.
  2. [Retur] Beretning afgivet af Sundheds- og Ældreudvalget den 0. maj 2016 Udkast til Beretning
  3. [Retur] Beretning afgivet af Sundheds- og Ældreudvalget den 26. maj 2016 Beretning over
    Forslag til folketingsbeslutning om fjernelse af transseksualisme fra sygdomsliste
  4. [Retur] Vejledning om udredning og behandling af transkønnede (VEJ nr 10353 af 19/12/2014)
    https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=167172
  5. [Retur] Vejledning om udredning og behandling af transkønnede, 2014.
  6. [Retur] Katrine Bindesbøl Holm Johansen, Bjarne Laursen & Knud Juel (2015).
    LGBT-sundhed: Helbred og trivsel blandt lesbiske, bøsser, biseksuelle og transpersoner. Statens institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet.
  7. [Retur] Amnesty International (2016): Briefing: Transkønnede adgang til sundhed i Danmark – en opfølgning på Amnestys rapport fra 2014
  8. [Retur] Ser vi eksempelvis på ”Vejledende materiale til læger og p-pillebrugere om p-piller” (2015) fremhæves ”omhu og samvittighedsfuldhed” ikke, til trods for, at man nu kommer med en opfordring til lægerne om ”Som udgangspunkt bør 2. generations p-piller være første valg” – man fraråder altså brugen af 3. generationspiller som har endnu højere risiko for blodpropper end 2. generationspillerne.
    Altså risikoaspekter ved hormonbehandling af sunde kvinder, men hvor man ikke forbyder brugen af 3. generationspiller, som har været tilladt i årevis, til trods for kendt øget risiko, og uden løftet pegefinger. Transpersoner derimod, kan man ikke nøjes med at informere om øget risiko – som vel hverken er større eller mindre end ved brugen af p-piler – de skal udredes og testes og diagnosticeres som psykisk syge inden de får adgang til en for dem vigtigere behandling med hormoner end p-piler kan siges at være for kvinder.
  9. [Retur] Simonsen, R., Hald, G., Giraldi, A. & Kristensen, E. (2015). Sociodemographic study of danish individuals diagnosed with transsexualism. Sex. Med. 2015;3:109-117.
    (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/sm2.48/full)
  10. [Retur] Lisa Andersen. Kommentarer til antallet af ansøgere til kønsskifteoperationer i Danmark henholdsvis Sverige, foranlediget af Sundhedsministerens svar til SUU af 26 november 2013
    http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/SUU/bilag/167/index.htm
  11. [Retur] Kristensen, E & Giraldi, A.: 25 år med Sexologisk Klinik. København 2010.
  12. [Retur] ICD-10: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/F60-F69
  13. [Retur] “Kønsidentitetsforstyrelse” (GID) er betegnelsen i ICD10 og var diagnosebetegnelsen i den amerikanske klassificering af psykiske sygdomme, men er nu fjernet til fordel for betegnelsen “gender dysphoria”. Betegnende nok for det danske sundhedsvæsen fastholder man denne diskriminerende betegnelse om identitetsforstyrrelse til trods for, at man pro forma anfører at ”Diagnosen er ikke udtryk for en somatisk eller psykiatrisk sygdomstilstand”.
    Hvad hjertet er fuld af, løber munden over med.
  14. [Retur] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)
  15. [Retur] White Hughto and Sara Reisner: A Systematic Review of the Effects of Hormone Therapy on Psychological Functioning and Quality of Life in Transgender Individuals; Transgender Health 2016, 1.1
    http://online.liebertpub.com/doi/10.1089/trgh.2015.0008
    og
    Murad MH, Elamin MB, Garcia MZ, et al. Hormonal therapy and sex reassignment: a systematic review and meta-analysis of quality of life and psychosocial outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2010;72:214–231.
  16. [Retur] Greta R. Bauer; Ayden I. Scheim; Jake Pyne; Robb Travers; Rebecca Hammond: Intervenable Factors Associated With Suicide Risk in Transgender Persons: A Respondent Driven Sampling Study in Ontario, Canada. BMC Public Health. 2015;15(525)
  17. [Retur] Joshua Safer, MD, director of endocrinology education at Boston University School of Medicine, Massachusetts, speaking here at the recent Endocrine Society Hormones & Health Science Writers Conference – citeret efter: Medscape Medical News > Conference News Veronica Hackethal, MD: Paradigm Shift Occurring in Transgender Care. December 21, 2015
    http://www.medscape.com/viewarticle/856234.
  18. [Retur] Kathleen Louden (2014): Largest Study to Date: Transgender Hormone Treatment Safe.
    http://www.medscape.com/viewarticle/827713.
  19. [Retur] Joshua Safer, MD, director of endocrinology education at Boston University School of Medicine, Massachusetts, speaking here at the recent Endocrine Society Hormones & Health Science Writers Conference – citeret efter:
    Medscape Medical News > Conference News
    Veronica Hackethal, MD: Paradigm Shift Occurring in Transgender Care. December 21, 2015
    http://www.medscape.com/viewarticle/856234.
  20. [Retur] Baserett på Sundhedsstyrelsens vejledning og Sexologisk Kliniks oplæg ved Annamaria Giraldi, Professor, Overlæge, Ph.d & Eva Grahn, Psykolog: Transkønnede/transseksuelle i Danmark. Bilag 8. Sexologisk Kliniks præsentation ved det lukkede ekspertmøde den 26. april 2016 om B7.
  21. [Retur] World Professional Association for Transgender Health (WPATH): Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professional Association for Transgender Health. 7th Version 2010. [ www.wpath.org]
  22. [Retur] Protocols for providing hormone therapy. http://callen-lorde.org/transhealth/

* * *
Folketingets journal vedrørende skrivelsen.
Skrivelsen i pdf-format hos Folketinget.

Det transseksuelle blik – eller om ikke at kunne se skoven for bar træer. Den 6. februar 2016 af Lisa Andersen.

Vist 0 gange. Lisa Andersen
En kritisk kommentar til et socialkonstruktionistisk perspektiv på Lisa Andersen med udgangspunkt i en bacheloropgave præsenteret i Vidensbanken: Case Study: Caspian Drumm, kønnede praksisser og fællesskaber – af Anne Maabjerg Mikkelsen.

Et traditionelt socialpsykologisk syn på hvorledes individet lever sit liv i en social kontekst, fik på et tidspunkt i slutningen af 1900-tallet sin særlige radikale udformning i den såkaldte ’socialkonstruktionisme’ som i mange tilfælde udarter sig til en særegen blindhed over for verdenens mangfoldighed, fordi alting skal ses som en social konstruktion, herunder ikke mindst synet på køn og transseksualitet. Det nævnte bac-studie er et fint eksempel herpå. Det var nok ikke umagen værd at beskæftige sig med dette ud over i eksamenslokalet, men dels er det bragt i Vidensbanken og dels kan man ofte i transkønnede kredse støde på forståelsesformer og – antagelser der har sin rod i dette syn på verdenen og den transkønnede, hvorfor det kunne være på sin plads at pege på nogle åbenbare blinde pletter i dette perspektiv.

Den store præstinde i dette verdenssyn er en amerikansk forsker Judith Butler, som også trækkes ind i denne eksamensopgave. Hendes formuleringer bliver som regel meget håndfast udlagt i stil med den måde Mikkelsen her gør det:

“Judith Butler mener, at kønnet er performativt, med hvilket hun mener følgende: ”… performative in the sense that the essence or identity that they otherwise purport to express are fabrications manufactured and sustained through corporeal signs and other discursive means.” …Butler ønsker med sin teori at gøre op med forståelsen af, at kønnet er essentielt og dermed årsag til vores handlinger. Det er derimod noget, der skabes gennem handlinger – vi gør vores køn. Handlingerne er en gentagen og citeret praksis, hvormed de fremstår som en essens.”

Kønnet er altså ikke noget personen iboende, det er ikke essentielt, men er noget vi skaber i vores sociale kontekst som en slags social praksis. Som eksempel på hvorledes vi skaber vores eget køn analyseres en transperson Caspian, født som pige, men som ifølge forfatteren skaber sit eget køn som dreng/mand:

Caspians profil, fremstår som en drejebog for, hvordan man kan ”blive” mand. Dette verificerer Butlers teori om kønnet som værende performativt. Caspian selv understreger mange gange, hvordan han træner sin krop, … og klæder sig som mand. Udseende, beklædning og herigennem selvfremstilling som mand er central.
For Caspian er der på ingen måde et problem i, at hans kønsorganer tilhører en kvindes krop, da kønnet for ham sidder i handlinger, opførsel og fremstilling frem for i kønsorganet: ”I am a man, and my equipment down there doesn’t change that.”.

Uden at gå ind i analysen af casepersonens liv som sådan, kan man dog helt naivt spørge, hvorfor Caspian dog skal skabe et nyt køn for sig selv? Hvis kønnet er en social konstruktion, så er det jo ikke den nyfødte der selv konstruerer sit eget køn, men at dette sker qua opvæksten, socialiseringen som det hedder, at kønnet ’skabes’ for den enkelte. Men hvis denne kønsidentitet alene er produktet af den sociale påvirkning og en afspejling af hvad barnet og senere den voksne forstår som sit køn i den sociale kontekst, hvorfor pokker er der så ikke overensstemmelse mellem det køn Caspian er blevet socialiseret til og det køn han føler han har? Udsagnet “I am a man” er jo et udtryk for, at den pige-socialisering og sociale konstruktion af Caspians køn som ’pige’ har slået fejl, og at Caspian har en drengs/mands kønsidentitet ’inderst inde’. Med Mikkelsen kunne man sige, at hvis kønnet er en performance som er erhvervet i socialiseringen, hvorfor performer Caspian ikke som pige, når han nu er opdraget hertil? Dette og lignende spørgsmål tages sjældent op indenfor socialkonstruktionismen.

Det er jo svært at se bort fra, at den transkønnede, og især den transseksuelle/transpersonen, netop har sit køn ’med i bagagen’ om jeg så må sige; at der er en medfødt konstitutionel faktor indbygget der styrer personen bort fra det – konstruerede og indsocialiserede – køn og hen mod et køn som er personen iboende.

Var kønnet ikke andet end en social konstruktion, en række handlinger og udtryk som afspejler den forhåndenværende sociale forståelse af kønnet, ville der vel slet ikke eksisterer transpersoner, eftersom vi alle stort set vokser op i en social kontekst der stærkt og ubønhørligt presser personens kønsidentitet i én bestemt retning hen mod det fra fødslen tildelte køn. Men at denne ’indre’ identitet, som også Caspian giver udtryk for, er så stærk, at mange må gå gennem, om jeg så må sige, ild og vand for at realisere sin ydre, samfundsmæssige, identitet i overensstemmelse med sit indre køn, mere end antyder at der er nogle endda stærke drivkræfter på spil. Hvilket ironisk nok klart nok illustreres i opgaven:

Caspian er et eksempel på et individ, der aldrig har følt sig som den pige, han blev født som. Siden tre-årsalderen har han benægtet sit biologiske køn, og han ønskede dengang at hedde Christoffer. .. Han har aldrig været feminin og har altid haft drengevenner. .. Han understreger, hvorledes han siden folkeskolen forsøgte at gøre som drengene: ”I tried to play really tough … and I wore a leather jacket.”. .. Her er der tale om en citation af drenge-adfærden, hvilket ifølge Butler afslører kønnets performative karakter… Hans største ønske er at blive accepteret af samfundet, som den mand, han føler sig som…”

Mikkelsens tolkning, i forlængelse af Butler, at kønnet er socialt, demonstrerer at begge er blinde for den realitet der udspiller sig for øjnene af dem, skoven kan ikke ses for bar træer. Citatet underbygger jo snarere det modsatte: at kønsidentiteten er iboende. Men da man er socialiseret til det modsatte køn, så nødsages transpersonen til at lære at spille en rolle, for at kunne realisere sit egentlige køn i det sociale rum. Kønnet har altså både en indre personlig kerne, kønsidentiteten, og en ydre performativ del for at bruge Butlers ordvalg, der til en given tid afspejler den rådende sociale kønsforståelse. Men i modsætning til Butler og Mikkelsen, er den indre side årsag til den ydre optræden, og derfor er netop det at kunne passere i det offentlige rum, en vigtig bekræftelse af transpersonens kønsidentitet, det indre køn.

Sædvanen tro indenfor denne forståelsesramme bliver der afslutningsvist peget på, at det er samfundets der er skyld i misseren:

”Hans største ønske er at blive accepteret af samfundet, som den mand, han føler sig som og dermed undgå den eksklusion i samfundet, der er forbundet med at blive stemplet ”freak”. Samfundet er struktureret omkring et binært, heteroseksuelt system, der kræver overensstemmelse mellem biologisk køn og kønsidentitet, og som opererer i to kategorier: Mand og kvinde.”

Men det er ikke bare samfundet der ’kræver overensstemmelse mellem biologisk køn og kønsidentitet’ som forfatteren skriver, det er også den transseksuelles største ønske, som det også fremgår af citaterne af Caspian. Men da det hele ifølge Mikkelsen er en social konstruktion, så er det denne konstruktion der skal laves om (man kan i mellemtiden undre sig over, hvorfor denne konstruktion er blevet som den er, her under hvorfor 95 % af befolkningen i alle lande og til alle tider finder sig godt tilrette med en binær kønsopdeling):

”Hvis kønnet er performativt og en virkning (frem for årsag), da kan vi ikke dømme nogen som værende forkerte eller sande køn, eftersom alt er processuelt. ..kønskategorierne skal åbnes op, og der skal være plads til den kvinde, der ønsker at leve som en mand – dette uden en operation. ” Hvis samfundet blot var mere pluralistisk ville der være plads til alle og den transseksuelle behøvede slet ikke at skulle gå gennem ild og vand for socialt at realisere sit indre køn. Og lidt patroniserende kan Mikkelsen konkludere, at:

”Den transseksuelle forsøger gennem kønsskifteoperationen at skabe en overensstemmelse mellem biologisk og socialt køn, hvilket reproducerer de allerede eksisterende normer. Den transseksuelles valg om kønsskifteoperation underbygger Butlers … tese om en for snæver kønsstruktur, hvilket … Caspian … også eksemplificerer. ”

Men det er faktisk ikke det hverken Caspian eller mange andre transpersoner giver udtryk for, når de så vidt muligt efterstræber en overensstemmelse mellem deres sociale/fysiske fremtræden og deres kønsidentitet. De identificerer sig som kvinde(mand) og ønsker at blive set som sådan i samfundet, præcist som Caspian har givet udtryk for. Derfor er hormoner og evt. operationer for den enkelte, for netop at opleve harmoni mellem krop og sjæl. Det er også derfor hormonerne i sig selv giver denne ’indre ro’ og tilfredsstillelse. Ikke af hensyn til de andre, men af hensyn til sig selv. [1]

Og selv om pluraliteten skulle blive så rummelig at man kan klæde sig og fremtræde som man vil i samfundet uden nogen løfter et øjenbryn, vil transpersonen alligevel søge at udtrykke sig som den person de oplever de er: mand eller kvinde og indgå i de sociale kontekster der er typiske herfor.

PS Transkønnethed er et paraplybegreb der dækker over mange forskellige former, så når der ovenfor er talt om transpersoner/transseksuelle så er dette den undergruppe af transkønnede som oplever, at deres kønsidentitet er inkongruent med deres fysiologiske køn og at dette så vidt muligt skal harmoniseres. Der findes andre former for transkønnede med mere flydende grænser som ikke er behandlet her.

Note
  1. [Retur] For en uddybning se Lisa Andersen: Gennem livets dør. 2014

* * *
Artiklen i pdf-format.

Gennem livets dør. Af Lisa Andersen (professor emeritus) den 31. oktober 2014.

Vist 0 gange.
Tøjet giver os indsigt i kulturen og dens ønsker, og i individer og deres begær. Mere end hvad du er, artikulerer tøjet hvad du ønsker at være. (Siri Hustvedt)

Gennem livets dør
Fælles for transkønnede er, at realiseringen af det indre køn går gennem en transformationsproces, i hvilken kønsidentiteten materialiseres konkret og fysisk ved at klæde sig som og agere i overensstemmelse med det indre køn – og at konfrontere dette ’selv’ med omverdenen. Det afgørende er netop at ’blive set’ som den man er, altså at ens subjektive køn umiddelbart registreres af andre i det sociale felt. Men hvorfor er det så nødvendigt, at blive set og accepteret i denne den ’rigtige’ kønsrolle?

Lisa Andersen

Når et menneske vælger at skifte køn, for nu blot at bruge den udslidte betegnelse, er det naturligt at spørge sig om hvorfor og hvordan? Spørgsmålet er rejst igen og igen af både den transkønnede og af de pårørende, men der er ikke noget enkelt svar.

For den transkønnede selv er forklaringerne ofte mange og forskelligartede. De cirkler typisk omkring temaet ”at blive sig selv” som udtryk for det massive ønske om at overskride inkongruensen mellem krop og sjæl. Man føler sig som et køn, mens ens krop viser det modsatte køn, det køn som også omverdenen har bestemt som det primære og som er en af de akser hvorom livet drejer sig. Denne inkongruens sætter sig igennem som en stærk trang til at realisere det indre, oplevede køn på trods af det ydre og etablerede køn, som man ikke ønsker sig og ikke vil tilhøre.

Inden for psykologien taler man om jeg-oplevelse eller selv-opfattelse som udtryk for det fænomen, at personen oplever og ser sig selv som en enhed og som havende en fast identitet gennem tid. Med en stabil personlighedskerne med en række egenskaber: viden, kunnen, følelser, reaktionsmønstre osv. – der også registreres af andre, nære som fjernere bekendte, som derfor netop kan udtrykke, at ”de kender personen”. Centralt i denne selvopfattelse er det at tilhøre et køn, typisk et af de to køn som vi normalt opdeler menneskene i og som det nyfødte barn på basis af fysiologiske kønsegenskaber tilordnes fra fødslen af. Dette betyder efterfølgende, at barnet også socialt gennem opvæksten typisk kommer til at tilhøre det tilforordnede køn og derved af omverdenen mødes som et medlem af dette køn. Barnet lærer at agere som det køn det er tilordnet, man taler om, at det ’kønssocialiseres’ hvormed menes, at barnet lærer at blive et medlem af den subkultur og senere, bredere, det samfund det vokser op i, herunder de typiske kønsbestemte tanke- og adfærdsformer. Barnet udvikler en kønsidentitet, en viden om sig selv som tilhørende et bestemt køn i en given kulturel kontekst, en udvikling der også influeres af den kønsspecifikke biologiske udvikling under påvirkning bl.a. af den hormonelle udvikling, som er forskellig for de to køn og som medfører udviklingen af de sekundære kønskarakteristika.

Det ligger i sagens natur, at der er et stort spillerum for både det biologiske, fysiologiske og det psykologiske, således at mange forskellige blandingsformer forekommer; hvor variationerne kan gå på både det psykologiske og på fremtoningen. I de fleste tilfælde er udseende og adfærdsformer ret så kønstypiske. Men nogle drenge kan forveksles med piger på udseende alene, nogle piger er ”drenge-piger”, og atter mange ligner lidt af hver, er androgyne, og hvor tøjet er den eneste måde at se hvilket køn personen tilhører.

I langt de fleste tilfælde er der overensstemmelse mellem det fysiologiske køn og det subjektive, oplevede køn. Men i sjældnere tilfælde sker der det, at barnet og senere den voksne, udvikler en kønsidentitet der er det modsatte af det fysiologiske køn. Kønsidentiteten er altså ikke givet i og med den fysiologiske udrustning alene, men er en psykologisk kerne der udvikles under opvæksten – den nyfødte har ingen bevidsthed om sig selv som væsen, det er en bevidsthed der udvikles i takt med den fysiologiske og psykologiske udvikling. Personligheden dannes og personen udvikler en bevidsthed om sig selv om person adskilt fra andre personer. Hos de fleste børn og senere voksne er der som sagt intet misforhold mellem det fysiologiske og det psykologiske, men nogle børn giver meget tidligt udtryk for, at deres kønstilhørighed er det modsatte af det fysiologiske og tilskrevne køn, andre gør det senere, men det er typisk for transkønnede, at oplevelsen af ikke rigtig at høre til i det tilforordnede køn optræder i barndommen og for mange bliver mere markant i puberteten og frem. Årsagerne hertil er ikke klarlagte, i mange år mente man at især psykologiske og socialiseringsvilkår var afgørende, men i dag vil de fleste mene, at genetiske og kromosonelle forhold har en langt større rolle end tidligere antaget.

Men grundlæggende er identiteten således en subjektivt erhvervet indsigt i ’hvem jeg er’ og dermed er kønsidentiteten ligeledes udtryk for hvorledes personen oplever sit køn. At opleve at ens kønsidentitet er forskellig fra det kropslige, er udtryk for en uoverensstemmelse eller inkongruens, som betegnes som transkønnethed. Hvor det kropslige køn som regel let lader sig bestemme som enten dreng/pige, mand eller kvinde, så er kønsidentiteten personens egen vurdering og oplevelse af sig selv som kønsligt væsen til en given tid og i en given social kontekst. Man kunne tale om det subjektive køn, men det implicerer, at det subjektiv køn skal ses i forhold til det mere ’rigtige’ objektive køn, som let forstås som det egentlige og korrekte. Men forholdet er snarere omvendt, kønsidentiteten er i sagens natur det egentlige køn et menneske besidder. I modsætning til dyrene har vi en bevidsthed om os selv som menneske og dermed som tilhørende et køn, der således er mere central for personen og derfor har forrang for det fysiologiske køn. Dette implicerer, at det kun er personen selv der kan bestemme sit køn.

Men uanset årsagerne, vil den transkønnede opleve denne inkongruens, og afhængig af hvor stærk trangen er til at realisere ’det indre køn’ vil personen afprøve sig selv i den modsatte kønsrolle. De subjektive begrundelser herfor er mangfoldige. For nogle er der tale om, at der er en kvindelig respektive mandlig side af personligheden som skal realiseres, for andre er der mere radikalt tale om, at det subjektive køn er det eneste køn man har og at kroppen og de sekundære kønstræk er forkerte, et udtryk for et (fysisk) handicap som om muligt må rettes til og forandres så det bringes i overensstemmelse med det subjektive køn.

Men fælles er det, at realiseringen af det indre køn går gennem en ydre transformationsproces i hvilken kønsidentiteten materialiserer sig konkret og fysisk ved at klæde sig som og agere i overensstemmelse med det indre køn – og at konfrontere dette selv med omverdenen for helst at blive accepteret i denne nye, i betydningen manifesterede, kønsrolle. Det afgørende er netop at ’blive set’ som den man er, altså at ens subjektive køn umiddelbart registreres af andre i det sociale felt; og ikke blot en social accept af, at man er anderledes, at man ligner det ene køn, men hævder at tilhøre det modsatte.

Man taler om at ’passere’, et møde med andre mennesker som ikke kræver forklaringer på noget misforhold eller skaber nogen tvivl hos den ’anden’, at den anden ser en som man oplever sig selv, og helst også som man ønsker at blive set. Først da føler den transkønnede sig bekræftet som den han/hun er. Mens et møde der resulterer i, at den anden ser mig som tilhørende det ’forkerte’ køn i forhold til mit subjektive køn og ser mig som en der har klædt sig ud, som ikke passerer, opleves som et psykologisk nederlag og en personlig fiasko.

Denne beskrivelse er dækkende for den store gruppe af transkønnede der oplever at kønnet i det store og hele er todelt – at man oplever sig som tilhørende det modsatte køn af det man fysiologisk er blevet identificeret som. Andre transkønnede identificerer sig ikke så kategorisk inden for et af de traditionelle køn – mand – kvinde – men oplever sig som, i vekslende grad, at rumme træk fra begge køn og derfor også i sin fremtræden ønsker at afspejle dette mere blandede kønsudtryk – eller helt at ophæve de etablerede kønsnormer. Det følgende dækker primært personer der oplever en mere todelt kønsopfattelse.

Utallige selvbiografiske beskrivelser af livet som transkønnet kredser om denne problematik. Utallige er beskrivelserne af hvorledes den transkønnede i starten af sin løbebane som trans, sniger sig ud af hjemmet – i starten når mørket har sænket sig, senere og modigere også i dagslys – klædt som det modsatte køn, og forsigtigt, uhyre forsigtigt, prøver at nærme sig andre tilfældige forbipasserende og med alle sanser vakt forsøger at registrere om den ’fremmede’ har set en som den man gerne vil ses som – eller omvendt, at den anden åbenbart har iagttaget at der er noget mærkeligt, at ’der er vist tale om en mand i dametøj’ [1]. Går det godt oplever den transkønnede stor glæde og lykke, mens omvendt, at blive ’set’ og gennemskuet fremkalder tristesse og nedtrykthed.

På dette tidspunkt i min overgang til kvinde, hvor hele min kvindelighed kan være i en håndtaske, er jeg rystende klar over, at min succes eller fiasko for at blive mig selv er i hænderne på fremmede. Når de accepterer mig som en kvinde, bliver jeg, for et øjeblik, en kvinde”.

Således beskrives denne problematik i en nyere bog af Joy Ladin: Through the door of life, fra 2012. [2] Hun beskriver denne udvikling i detaljer, fra de første spæde skridt snart som mand, snart som kvinde til et fuldt realiseret liv som kvinde, den første transkønnede professor på et jødisk-ortodokst universitet i USA.

Der er tale om et studie i alle disse forskellige faser mellem mand og kvinde, beskrevet med en nøgen åbenhed som er overbevisende, ærlig og rørende. Beskrevet med en følsomhed, som ikke prøver at overbevise nogen, endsige sig selv, om at dette er en let proces. Tværtimod om et smertefuldt og livnødvendigt udviklingsforløb hvor hun igen og igen skuffes, men hvor episoder hvor det lykkes at passere bliver flere og flere, ligesom sikkerheden og ’rutinen’ stiger. Den første gang, omklædt på et hotelværelse, beskrives således: ”Det tog lang tid at få mod til at åbne døren. Der var en kvinde udenfor med en rengøringsvogn. Jeg smilede nervøst til hende og skyndte mig til elevatordøren i sko der allerede var begyndt at klemme mine fødder. Lobbyen var fyldt med mennesker og mørk, således som jeg netop havde ønsket det. Med skuldrene trukket op sneg jeg mig gennem turisterne som stimlede sammen ved hotelindgangen og trådte ud på fortovet i en ny verden. Det var en klar, lys San Francisco dag, himlen dybt blå. Jeg havde gjort det. Jeg var ude. Jeg var fri. Jeg følte det som om mumificerende bandager var blevet skåret væk, efterladende min hud, sårbar, men taknemmeligt udsat for den uvante luft. Det var ikke en drøm, men noget var endelig blevet sandt.”

Det sande er, at personen bliver til i fuldt dagslys og ses som den kvinde hun er, af de forbipasserende på fortovet, i butikker, restauranter osv. osv.

Derfor er det en nedtur, når der skal ’klædes tilbage’, her efter en biltur som kvinde, der imidlertid må afbrydes når målet nås: ”den hårde tid begynder: at afvikle, ophæve det selv jeg netop havde koblet sammen. Mens min veninde bevidst sludre videre om andre ting, tager jeg mine ørenringe af, så mit ur, så tørrer jeg ubønhørligt min makeup af indtil min ansigt forsvinder. Mine bryster er de sidste som jeg fjerner. Jeg tøver, ikke fordi jeg ikke er bevidst om følelsen af fuglefrø i nylonposer mod mit bryst, men fordi jeg ønsker at have endnu et øjeblik hvor jeg ser brystets svulmen som på mystisk vis, men unægteligt får mig til at føle, at jeg har en krop som passer med min hjerne – som udtrykker mit virkelige jeg. Hverken min hjerne eller min krop narres af dette kunstige bryst, men det at fjerne de små poser med fuglefrø føles ligesom at skænde sig selv. Min flade bluse ser ud som ikke-værende – ikke-værende efter at have eksisteret. Når jeg trækker min fleecetrøje over hovedet og ser i spejlet, så er det ansigt jeg ser en mand jeg aldrig virkelig genkender. Han ser hård, og bedrøvet og vred ud.”

Det kan være svært at forstå, at blot det udseende der skabes ved hjælp af tøj, sko, make-up, smykker osv. men især mødet med og accepten af de fremmede er det der i starten giver oplevelsen af identitet. En side af bekræftelsen er neutral, forstået således, at hvis folk ”ikke reagerer med at stirre, råbe op om ’en trans’, øretæver eller skriger når man går ind på dametoilettet”, så er det nok fordi de ikke har registreret noget. Positiv bekræftelse fås nå en fremmed ligegyldigt titulerer en som ”Frue” – ”jeg følte en varme i flere timer efter at være blevet tiltalt om Frue af en fremmed hotelportier, mekaniker…” Men ikke altid går det godt: ”På en mørk vej, kalder en drukkenbolt efter mig på tyve mesters afstand, ”Frøken? Undskyld mig – er du en mand eller en kvinde? Kom tilbage skat, det betyder ikke noget for mig…Men det betyder noget for mig tænker jeg og snøfter.”

Hele tiden observerer Ladin sig selv og sin udvikling med en præcision og omhyggelighed som er sjælden at møde. ”Nu når sløret er blevet revet bort, hvem er så den person jeg ønsker at alle skal se?… Èn der er taknemmelig, sårbar, alt for gammel og knap nok født, tilstede og regnet med.” Og senere: ”Den følelse af hvem jeg virkelig er, er ikke tilstrækkelig mere. Mit sande selv behøver et ansigt, en stemme, en krop, behøver at være. Og det at være mit sande selv betyder at handle som en eller anden – som en kvinde – som jeg aldrig har været.

At blive til som kvinde, for at tage afsæt i Ladins beskrivelse, vil således betyde, at det fysiske – kroppen, stemmen, ansigtet – også viser en kvinde, og at denne kvinde mødes som kvinde af andre mennesker. At blive den kvinde ”som jeg aldrig har været ….og knap nok født, tilstede og regnet med” er en tilblivelsesproces hvor den transkønnede ofte forceret må gennemløbe den normale socialiseringsproces som almindelige børn og unge gennemlever i deres opvækst, assisteret og rettet til af menneskene i den subkultur de opvokser i. Her bruges de andre i høj grad til at finjustere det kønslige udtryk, ligesom den transkønnede på samme måde afprøver sig selv i forhold til ’de andre’ og håber på at passere. Barnet etablerer en nogenlunde fast kønsidentitet tidligt, vel omkring 3-5 år, og bruger den videre udvikling til at afstemme og vælge sin måde at præsentere sit køn på, den unge og senere voksne udvikler sin kønsrolle over lang tid med baggrund i den forståelse personen har for det kønstypiske. Man kan være kvinde eller mand på mange forskellige måder og den enkelte udformer sin egen måde.

I modsætning hertil er det typisk for den transkønnede at indse, at identiteten ikke blot kan udleves frit, fordi kønnet på forhånd og af andre er bestemt til det modsatte af hvad personen føler. Spillerummet for at udleve sit køn er således bestemt af det tilforordnede køn og dermed i konflikt med det personen føler. Derfor bliver det ofte meget senere i livet at den unge, måske voksne, på trods og i konflikt med normerne, begynder at realisere og harmonisere kønsidentiteten med fremtrædelsesformerne. Som en del af den almindelige kønsudvikling bliver en lang række af de mere eller mindre bevidste tilpasningsprocesser gennemført over længere tid, og med en række nære såvel som fjernere rollemodeller som spejlingspunkter – mens det for den transkønnede oftest sker over langt kortere tid og med langt færre muligheder for korrektioner og anvisninger fra andre personer. Processen bliver derfor også langt mere ’alvorlig’ og skræmmende for den transkønnede, som ofte på egen hånd træder ud i verdenen – gennem livets dør. Men processen er lige vigtig og i virkeligheden står der meget mere på spil for den transkønnede, hvis hele identitet på sæt og vis bliver bundet op på den ydre accept, som Ladin beskriver det så træffende.

Der er noget appellerende ved transformationer og klæder er den hurtigste vej til at springe ud af sin eget liv og ind i en andens. Det fiskebenskorset jeg bar i otte dage katapulterede mig ind i en anden tid og en anden æstetik…og jeg kunne lide det.” (Siri Hustvedt [3])
Den norsk-amerikanske forfatterinde Siri Hustvedt beskriver i et essay hvorledes tøjet ændre ikke alene hendes oplevelse af sig selv, men også oplevelsen af at leve i en anden tid. Som statist i en film der foregår i 1800’tallet bliver hun i otte dage klædt i et fiskebenskorset, krinolineskørter, slangekrøller og oplever sig selv som ’en anden’ i den tid – tøjet gør noget ved hende, hun oplever sig selv og omverdenen anderledes i den periode – og kan lide det. Hun føler sig mere kvindelig: ”korsettet forstærker forskellen mellem mænd og kvinder og kører den helt ud. Det indvendige svaj i en kvindes talje bliver ekstrem og spændingen af snøringen i taljen skubber brysterne op…”. Det er på samme måde den transkønnede oplever tøjet som en forstærkning, som her, af det kvindelige, og da den transkønnede ikke gennem opvæksten i forhold til andre har en ’realiseret’ kønsidentitet, bliver tøjet, smykkerne, make-up’en osv. det centrale omdrejningspunkt for realiseringen af kønnet. Og bliver også vejen til bekræftelse af sig selv i og med, at andre, på grund af tøjet, ser en som tilhørende det ønskede køn. Der udover har tøjet en ikke ubetydelig indflydelse på den måde vi bevæger os på og oplever os selv på. Senere skriver Hustvedt: ”For år tilbage gik jeg til et karneval som mand. I et lånt jakkesæt, ansigtet uden make-up og håret skjult under en hat. Jeg så på mig selv i et spejl og var ikke forberedt på forandringen. Kvinder flirter med mænds tøj hele tiden, men når du går hele vejen er resultatet slående. Jeg følte mig som en mand. Mine skridt blev længere. Mine manerer blev forandrede.” For den transkønnede sker det samme, tøjet forandre og gør transformationen også i andres øjne virkelig og reel. Det er derfor det er så vigtigt, og mere vigtigt end for ’normale’ mennesker som Siri Hustvedt, at blive set af andre og få deres reaktioner til forstærkning af deres egen oplevelse af at tilhøre det andet, eller snarere det rette køn.

Hvor om alting er, at tage tøj på er en forestillingens handling, en opfindelse af sig selv, en fiktion. (Siri Hustvedt)
I en tid som den vi lever i nu, kunne man sige, at man jo blot kan klæde sig i bukser og trøje, ligesom tusindvis af mænd og kvinder gør i forvejen, så hvorfor alt det postyr? Hvis kønnet er noget subjektivt kunne man jo være tilfreds med at opleve sig som sådan, uden at det behøvede at materialisere sig i klædedragt og i det offentlige rum. Men for den transkønnede er dette ikke nok, som det fremgår ovenfor. Derfor er det så vigtigt at afprøve sig selv i forhold til andre mennesker, fordi personens autenticitet består af en kongruens mellem det fysiske, kropslige og det sjælelige. Det er ikke nok at vide ’at man er kvinde/mand inderst inde’, kønnet må udtrykkes i det sociale rum for at blive autentisk for en selv og for de andre.

Noter
  1. [Retur] Det er først og fremmest mænd der klæder sig som kvinder der bliver latterliggjort og værre, forfulgt og overfaldet hvis de bliver læst. Kvinder der klæder sig som mænd, men som læses og ses som kvinde vil sjældnere blive genstand for latter og diskrimination, endsige vold, sikkert fordi det er langt mere almindeligt at se kvinder klæde sig i alle variationer fra det maskuline til det ultra feminine.
  2. [Retur] Joy Ladin: Through the door of life. A Jewish journey between genders. Wisconsin: The University of Wisconsin Press. 2012. Indsigtsfuld og vigtig bog om det at være transkønnet, om skismaet mellem at vælge sig selv eller at miste sine kæreste – hvorunder selvmordet bliver en løsning der fravælges. Bogen rummer langt flere problematikker end de der er nævnt her. Særlig værdigfuld er beskrivelsen og analysen af hvorledes adskillelsen fra kone og børn gennemleves, hvor især forholdet til børnene beskrives hudløst og gribende. Desuden beskrivelser af forholdet til det kvinde-universitet Ladin er ansat på og hvilke problemer det giver der at ’springe ud’. Som ortodoks jøde diskuterer Ladin indgående sit forhold til religionen og hvorledes denne og dens repræsentanter forholder sig til transkønnethed samt den betydning det har for Ladin selv.
  3. [Retur] Siri Hustvedt. Eight days in a corset. I: A plea for Eros. London: Septre 2006.

* * *
Artiklen i pdf-format.

Lisa Andersen, professor emeritus, skrev 1. juli 2014 til SUU, bilag 509 om SST’s udkast til vejledning om udredning og behandling af transkønnede.

Vist 0 gange. Lisa Andersen, professor emeritus, skrev 1. juni 2014 til Sundhedsudvalget med bemærkninget til det af Sundhedsstyrelsen den 2. juni 2014 i høring udsendte udkast til vejledning om udredning og behandling af transkønnede.

Lisa Andersens skrivelse gengives i sin helhed herunder.

Til Sundhedsudvalget
Lisa Andersen, Prof. Emer.
Juni 2014

Som del af denne henvendelse er bagerst en række bemærkninger til Sundhedsstyrelsens udkast til Vejledning om udredning og behandling af transkønnede, fremsat til høring 2. juni 2014. Bemærkningerne er også fremsendt til Sundhedsstyrelsen.

Bemærkningerne til udkastet tager afsæt i en sammenligning mellem dette og internationale vejledninger, først og fremmest sammenlignes med den af alle eksperter anerkendte organisation World Professional Association for Transgender Health (WPATH) der gennem en længere årrække har udgivet et sæt standarder for behandling (SOC) af personer med kønsdysfori, den seneste i 2010 [1].

Når specielt denne trækkes frem, er det fordi den som nævnt er internationalt anerkendt som standard for behandling, men også fordi både Sexologisk Klinik og Sundhedsstyrelsen i flere tilfælde har henvist til, at de anerkender denne som standard for deres udredning og behandling af transkønnede. Samt at Sundhedsstyrelsen i flere tilfælde i forbindelse med denne nye vejledning har erklæret, at de ønskede at præcisere kravene til omhu og samvittighedsfuldhed i relation til lægelig behandling af transkønnede.

Det er derfor bemærkelsesværdigt, at udkastet til vejledning i flere tilfælde afviger markant for SOC, som det fremgår af bemærkningerne, se nedenfor.

Det konkluderes her, at:

Selv om det kan være vanskeligt at sammenlige forskellige tilgange når talen uspecificeret drejer sig om ’udredning’, ’observation’, ’diagnostiske kriterier’, så står det indtryk dog tilbage, at den danske vejledning sammenlignet med internationale vejledninger og især SOC, dels gør den kønsdysforiske problematik mere kompliceret end den egentlig er, og dels at man derfor mener at udredning og behandling kræver meget specialiserede kompetencer sammenlignet med SOC, at man stiller krav om diagnosen, ’transseksualitet’, hvor SOC primært anvender betegnelsen ’kønsdysfori’ og ikke betragter tilstanden som en psykiatrisk tilstand. Dette afspejler sig også i, at der f.eks. stilles ydmygende krav om at ’patienten’ (den psykiatriske patient som pr. definition åbenbart er umyndig og uden personligt ansvar) skal medbringe sine forældre til samtale under udredningsforløbet. Et krav der er meget lidt foreneligt med de åbenbart tomme indledende bemærkninger om ”åben, rummelig, værdig og respektfuld tilgang til patientens problemstilling….” (si. 1).

Dette indtryk fås også af kravene om, at kastration skal godkendes af Sundhedsstyrelsen og i visse tilfælde Retslægerådet.

I modsætning til SOC foretages der ikke en klar sondring mellem hormonbehandling og operativ behandling, selv om udredningskravene hertil klart er forskellige som det fremgår af SOC’s anvisninger.

Udrednings- og observationstiderne er forskellige – for hormonbehandling kræves ½ års real life erfaring før hormoner. For operative indgreb ½ års real life før hormoner plus 1 år med hormoner. I SOC stilles der ikke krav om real life inden hormonbehandling og 1 år som forudsætning for
operativ behandling.

Den danske vejledning kræver et behandlingsteam, som gennem forløbet skal være enige, bestående af en psykiater, en gynækolog og en plastikkirurg. SOC stiller krav om én sagkyndig udtalelse ved behandling med hormoner og to ved operative indgreb.

Alt i alt får man det indtryk, at denne reviderede vejledning fra Sundhedsstyrelsen mere tager afsæt i en dansk udrednings- og behandlingspraksis der ikke har skiftet nævneværdig karakter i mere end 50 år, end i en moderne, international tilgang og forståelse af den kønsdysforiske persons situation og behov. En vejledning der ubegrundet sygeliggør den transkønnede og behandler ham/hende derefter som en umyndig person som andre – sundhedsvæsenet – nok skal tage sig af.

Sundhedsstyrelsen er for nylig blevet vurderet af den Europæiske Tilsynssammenslutning, EPSO der peger på flere problemer og kommer med forslag til forbedringer af Sundhedsstyrelsens tilsyn med sundhedspersoner. [a] Spørgsmålet er, om det ikke også i forhold til transkønnede er nødvendigt, at en international organisation undersøger og rådgiver Sundhedsstyrelsen inden for det transkønnede område, eftersom dette udkast til vejledning om udredning og behandling er ude af trit med moderne, internationale behandlingsprotokoller.

Bemærkninger til Udkast til Vejledning om udredning og behandling af transkønnede.
Fremsat af Sundhedsstyrelsen 2. juni 2014

Lisa Andersen Prof. Emer.
Juni 2014

Når man gennemlæser Udkast til Vejledning om udredning og behandling af transkønnede (VUT) falder det i øjnene, at der ikke noget steds henvises til internationale vejledninger, ikke mindst i betragtning af, at Sundhedsstyrelsen (ST) og Sexologisk Klinik, Rigshospitalet (SK) gentagne gange i de sidste år har henvist især til Standards of Care (SOC) der internationalt anses for at være den institution der samler viden og erfaringer mht. behandling af transkønnede [2]. Bemærkelsesværdigt også fordi VUT på afgørende punkter adskiller sig herfra og tilsyneladende fastholder en udrednings- og behandlingstradition der havde afsæt i den nu omsider fjernede § 115 i Sundhedsloven – hvilket skete på politisk initiativ og ikke på et sundhedsfagligt. Men som så ofte før, betyder en ændring af lovgivning og bestemmelser ikke nødvendigvis en ændring af praksis, hvilket alt tyder på også vil være tilfældet i dette tilfælde.

Det karakteristiske for VUT er, at tager udgangspunkt i et formål om ”at afklare, om der foreligger indikation for kønsmodificerende behandling i form af en transseksuel tilstand, samt afklare evt. samtidige legemlige eller psykiske lidelser…der kan kontraindicere behandlingen” (si. 1).

Denne udredning foretages efterfølgende uanset hvilke behov patienten kommer med, og består i en vurdering af om personen kan diagnosticeres som transseksuel, med afdækning af evt. komorbiditet, at patienten gives tid til refleksion og kan overskue konsekvenserne. Udredning og observation omfatter bl.a. en psykosocial vurdering af kønsidentitetsproblemet, historie og udvikling samt inddragelse af forældre eller andre tæt tilknyttede personer, en vurdering af evt. andre psykiske eller legemlig lidelser, en somatisk undersøgelse, kromosomanalyse, måling af kønshormonniveau m.v. (si. 2). Hertil kommer tilsyneladende krav om ’real life experience’ (fremgår af 1.1.3), men uden specifikation af varighed.

Desuden må det undre, at udredningen skal være så omfattende og langvarig. Sammenholdt med de diagnostiske kriterier for transseksualisme, er der i følge ICD-10 alene tale om, at “personen har et ønske om at leve og blive accepteret som et medlem af det modsatte køn, sædvanligvis ledsaget af en følelse af ubehag med eller af utilstrækkelighed med ens anatomiske køn, og et ønske om at få operation og hormon behandling for at gøre sin krop så kongruent som muligt med ens foretrukne køn” (F64.0) [3]. At det skulle kræve et så omfattende udredningsforløb at stille denne diagnose kan undre. SOC taler således alene om et veldokumenteret forekomst af kønsdysfori uden nærmere diagnostiske kriterier, se nedenfor.

Standards of Care
Sammenholdes dette forløb med internationale retningslinjer ses nogle væsentlige forskelle. I SOC og andre steder skelnes således mellem udredning i forbindelse med hormonbehandling og udredning i forbindelse med kønsmodificerende operationelle indgreb.

Denne sondring er væsentlig først og fremmest fordi graderne af irreversibilitet er meget forskellige, hvilket også andetsteds fremgår af VUT. Hormonbehandling hjælper klienten til at kunne passere bedre i en real life situation, og virkningerne vil være reversible første til andet år efter igangsat behandling, ligesom risici i øvrigt er minimale. Det er derfor rimeligt at stille helt andre udredningskrav hertil end til øvrige kønsmodificerende indgreb.

Hormonbehandling
Det anføres i SOC, at “Hormone therapy must be individualized based on a patient’s goals, the risk/benefit ratio of medications, the presence of other medical conditions, and consideration of social and economic issues. Hormone therapy can provide significant comfort to patients who do not wish to make a social gender role transition or undergo surgery, or who are unable to do so. (SOC, p 33.)

Dette fremgår da også klart af SOC, der som kriterier for behandling med kønshormoner stiller langt mindre krav til udredningen end det fremgår af VUT:
1. Persistent, well-documented gender dysphoria;
2. Capacity to make a fully informed decision and to consent for treatment;
3. Age of majority in a given country (if younger, follow the SOC for children and adolescents);
4. If significant medical or mental concerns are present, they must be reasonably well-controlled. (p. 34)

Det understreges at hormonbehandling først og fremmest er klientens valg og afgørelse: “It is important for mental health professionals to recognize that decisions about hormones are first and foremost the client’s decisions … mental health professionals have a responsibility to encourage, guide, and assist clients with making fully informed decisions and becoming adequately prepared.” (p. 25).
Det fremgår endvidere, at “Hormone therapy can be initiated with a referral from a qualified mental health professional. Alternatively, a health professional who is appropriately trained in behavioral health and competent in the assessment of gender dysphoria may assess eligibility, prepare, and refer the patient for hormone therapy, particularly in the absence of significant co-existing mental health concerns and when working in the context of a multidisciplinary specialty team. The referring health professional provides documentation – in the chart and/or referral letter – of the patient’s personal and treatment history, progress, and eligibility.” (p.26).

Endvidere kan hormonbehandling vedligeholdes og monitoreres i visse specielle tilfælde som når personen allerede bruger hormoner fra ’det sorte marked’ eller er veletableret i det nye køn med anvendelse af hormoner: In selected circumstances, it can be acceptable practice to provide hormones to patients who have not fulfilled these criteria. Examples include facilitating the provision of monitored therapy using hormones of known quality as an alternative to illicit or unsupervised hormone use or to patients who have already established themselves in their affirmed gender and who have a history of prior hormone use. (p. 34)

Sammenfattende stiles der således ikke krav om en diagnosticering efter de psykiatriske diagnoselister, krav om refleksion er ikke specificeret som en forudsætning, dybtgående undersøgelser af klientens psykoseksuelle udvikling siden barndommen ses ikke som nødvendig, inddragelse af forældre eller andre pårørende er ikke noget krav lige så lidt som omfattende medicinske, kromosonelle eller hormonelle undersøgelser.

Der er dog i den danske vejledning en uklar passus om, at personer ”der kun ønsker hormonbehandling og/eller ikke opfylder kriterier for transseksualitet eller ” real life” kriteriet, kan efter end udredning henvises til videre gynækologisk hormonbehandling” (si. 3).

Dette kunne jo tolkes som en anden vej til hormonbehandling, hvor der ikke stilles krav til diagnosticering eller krav om ½ års real life erfaring, en tilgang der ligger nærmere SOC’s krav til hormonbehandling, og altså også en opdeling hvad angår udredning og vurdering mellem hormonbehandling og operative indgreb. Hvis dette er tilfældet ville det være ønskeligt at dette blev formuleret langt klarere end tilfældet er, og at man konsekvent, som i SOC, gennemførte en sondring mellem hormonbehandling og kønsbekræftende operative indgreb. Herunder en mere præcis angivelse af de udrednings- og observationsmæssige forskelle.

Faglige kvalifikationer for at behandle transkønnede
Det er i den forbindelse også bemærkelsesværdigt, at VUT taler om, at udredning og behandling kræver ”særlig ekspertise” forankret i et multidisciplinært team med en psykiater som leder bistået af gynækolog og plastikkirurg (si. 2). I modsætning hertil taler SOC mere bredt om at den ”mental health professional” som skal arbejde med kønsdysforiske voksne skal have generel klinisk kompetence i vurdering, diagnose og behandling af psykiske problemer (mental health concerns) – og kan have en kandidatgrad indenfor psykologi, psykiatri, socialt arbejde, mental sundhedsrådgivning, ægteskabs- og familie terapi, sygepleje eller familie medicin. Der er ikke tale om ”højt specialiseret niveau” som kun kan varetages et sted i landet, ej heller at kastration skal over Sundhedsstyrelsen og i visse tilfælde Retslægerådet og ikke kan afgøres af de behandlende læger og den transkønnede selv.

Operation
“Surgery – particularly genital surgery – is often the last and the most considered step in the treatment process for gender dysphoria. While many transsexual, transgender, and gender nonconforming individuals find comfort with their gender identity, role, and expression without surgery, for many others surgery is essential and medically necessary to alleviate their gender dysphoria” (p. 54)

Kravene I VUT
Kravene til operation i VUT indledes som nævnt med samme udrednings- og observationsforløb som gælder for hormonbehandlingen, og forudsætter dernæst ”at patienten har levet et halvt år som det modsatte køn, kan overskue konsekvenserne af behandlingen …og lægen kan herefter også henvise patienten til gynækolog med henblik på hormonbehandling. At patienten vurderes at være egnet til kønsskiftekirurgi, har et vedholdende ønske om kønsskifte og kan overskue konsekvenserne og give informerer samtykke….At det multidisciplinære team er enigt i behandlingstilbuddet” (si. 3). Desuden stilles krav om, at lægen skal ”sikre, at der er gennemført 12 måneders kontinuerlig kørnshormonbehandling ….Målet med hormonbehandling forud for kastrationen er primært at indføre en periode med mulighed for delvis reversibel hormonbehandling, før patienten gennemgår det irreversible kirurgiske indgreb” (si. 5).

Bortset fra ventetider, skal klienten således gennemleve en real life periode på ½ år, hvorefter man vil tildele hormonbehandling, som efterfølgende skal gennemføres i yderligere 1 år inden evt. operation.

Kravene i SOC
Kravene til genital kirurgi i SOC er:
1. Persistent, well documented gender dysphoria;
2. Capacity to make a fully informed decision and to consent for treatment;
3. Age of majority in a given country;
4. If significant medical or mental health concerns are present, they must be well controlled.
5. 12 continuous months of hormone therapy as appropriate to the patient’s gender goals (un- less the patient has a medical contraindication or is otherwise unable or unwilling to take hormones).

The aim of hormone therapy prior to gonadectomy is primarily to introduce a period of reversible estrogen or testosterone suppression, before the patient undergoes irreversible surgical intervention. (p. 60).

Kravene i SOC er således de samme som i forbindelse med hormonterapi med den væsentlige forskel, at personen skal leve 12 måneder med hormonterapi og i overensstemmelse med det ønskede køn – en periode til at ”this experience provides ample opportunity for patients to experience and socially adjust in their desired gender role, before undergoing irreversible surgery.” (p. 61). Desuden kræves der en positiv vurdering fra to sagkyndige som forudsætning for kirurgiske indgreb.

Men igen fremgår det, at kravene er mindre kategoriske end i den danske vejledning, som kræver 1½ års real life erfaring ligesom den diagnostiske udredning forekommer langt mere omfattende end tilfældet er i SOC.

Sammenfatning
Selv om det kan være vanskeligt at sammenlige forskellige tilgange når talen uspecificeret drejer sig om ’udredning’, ’observation’, ’diagnostiske kriterier’, så står det indtryk dog tilbage, at den danske vejledning sammenlignet med internationale vejledninger og især SOC, dels gør den kønsdysforiske problematik mere kompliceret end den egentlig er, og dels at man derfor mener at udredning og behandling kræver meget specialiserede kompetencer sammenlignet med SOC, at man stiller krav om diagnosen, ’transseksualitet’, hvor SOC primært anvender betegnelsen ’kønsdysfori’ og ikke betragter tilstanden som en psykiatrisk tilstand. Dette afspejler sig også i, at der f.eks. stilles ydmygende krav om at ’patienten’ (den psykiatriske patient som pr. definition åbenbart er umyndig og uden personligt ansvar) skal medbringe sine forældre til samtale under udredningsforløbet. Et krav der er meget lidt foreneligt med de åbenbart tomme indledende bemærkninger om ”åben, rummelig, værdig og respektfuld tilgang til patientens problemstilling….” (si. 1).

Dette indtryk fås også af kravene om, at kastration skal godkendes af Sundhedsstyrelsen og i visse tilfælde Retslægerådet.

I modsætning til SOC foretages der ikke en klar sondring mellem hormonbehandling og operativ behandling, selv om udredningskravene hertil klart er forskellige som det fremgår af SOC’s anvisninger.

Udrednings- og observationstiderne er forskellige – for hormonbehandling kræves ½ års life erfaring før hormoner. For operative indgreb ½ års real life før hormoner plus 1 år med hormoner. I SOC stilles der ikke krav om real life inden hormonbehandling og 1 år som forudsætning for operativ behandling.

Den danske vejledning kræver et behandlingsteam, som gennem forløbet skal være enige, bestående af en psykiater, en gynækolog og en plastikkirurg. SOC stiller krav om én sagkyndig udtalelse ved behandling med hormoner og to ved operative indgreb.

Alt i alt får man det indtryk, at denne reviderede vejledning fra Sundhedsstyrelsen mere tager afsæt i en dansk udrednings- og behandlingspraksis der ikke har skiftet nævneværdig karakter i mere end 50 år, end i en moderne, international tilgang og forståelse af den kønsdysforiske persons situation og behov. En vejledning der ubegrundet sygeliggør den transkønnede og behandler ham/hende derefter som en umyndig person som andre – sundhedsvæsenet – nok skal tage sig af.

Noter
  1. [Retur] World Professional Association for Transgender Health (WPATH): Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professional Association for Transgender Health. 7th Version 2010. [www.wpath.org]
  2. [Retur] World Professional Association for Transgender Health (WPATH): Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professional Association for Transgender Health. 7th Version 2010. [www.wpath.org]
  3. [Retur] Lisa Andersen. Kommentarer til antallet af ansøgere til kønsskifteoperationer i Danmark henholdsvis Sverige, foranlediget af Sundhedsministerens svar til SUU af 26 november 2013
    http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/SUU/bilag/167/index.htm

* * *
Folketingets journal vedrørende skrivelsen.
Skrivelsen hos Folketinget i pdf-format.

Noter af Tina Thranesen
  1. [Retur] Rapporten fra den Europæiske Tilsynssammenslutning, EPSO.
    Rapporten – Report of a peer evaluation of the Danish Health and Medicines Authority Sundhesstyrelsen – af 13. juni 2014 kan hentes hos EPSO i pdf-format.
    Omtale af rapporten hos EPSO.

Nytårsstatus 2014 af Lisa Andersen den 4. januar 2014.

Vist 0 gange. Lisa Andersen.

2014

Som vanligt blev det gamle år afsluttet med Dronningens Nytårstale og det nye år indledt med Statsministerens tale. Det var Statsministerens tredje tale, og heller ikke denne gang blev de transkønnede omtalt, selv om deres sag var en del af regeringsgrundlaget. Nå, men det havde vel heller ingen forventet, og endnu mindre i lyset af de mange brudte valgløfter med større tyngde. Desuden var sagen nok mere en ide stammende fra SF end fra de andre regeringspartier, men eftersom SF har rettet ind i større sager end denne, forstår man jo udmærket at temaet ikke berøres i Statsministerens tale, der fokuserede på at hente nogle af de mange stemmer hjem til folden igen – og set i det lys er de transkønnede en dråbe i havet.

Til gengæld kan man måske hente hjælp hos Dronningen, der for tiden så absolut har sit på det tørre hvad angår opbakning fra befolkningen, når hun talte om, at Danmark nok var et lille land, men derfor ikke behøvede at være småligt.

Smålig, det kan man med rette sige om den holdning og indstilling der er til de transkønnede i såvel politiske, administrative som i behandlingsmæssige kredse. Ingen har keret sig om at reformere en for længst forældet sundhedslovgivning på området (fra 1935), den famøse § 115 i Sundhedsloven, som er i strid med menneskerettigheder og moderne sygdoms klassifikation ved at fastslå, at “En person kan få tilladelse til kastration, herunder med henblik på kønsskifte, hvis ansøgerens kønsdrift medfører betydelige sjælelige lidelser eller social forringelse.” Sammenholdt med den internationale sygdomsklassifikation ICD-10, så tales der ikke her om patientens kønsdrift, som man i dag ved ikke har noget med transseksualitet at gøre, lige så lidt som der tales om “betydelige sjælelige lidelser eller social forringelse”, men alene om ” et ønske om at leve og blive accepteret som et medlem af det modsatte køn, sædvanligvis ledsaget af en følelse af ubehag med eller af utilstrækkelighed med ens anatomiske køn“. Sædvanligvis ledsaget af en følelse af ubehag, men altså ikke altid, og slet ikke betydelige sjælelige lidelser. Denne indsigt ser ud til at vinde fodfæste internationalt, idet den nye version af den amerikanske psykiatriorganisations klassifikation, DSM 5, ændre formuleringen til “dysfori” som udtryk for de sjælelige lidelser der berettiger, at de transseksuelle også fremover skal være med i listen over mentale lidelser.

Forbudsstyrelsen, som nogle ynder at betegne Sundhedsstyrelsen, havde jo meget travlt med at komme efter læger der udskrev hormoner og foretog plastiske operationer på umyndige personer, har tilsyneladende ikke haft tilsvarende travlt med at komme efter Sexologisk Klinik. Som højeste behandlingsinstans inden for det transseksuelle område, er de langt bag efter gældende internationale standarder på området – og man kunne med disciplinærudvalget, der udtalte sig om plastikkirurgen, sige, at de “… har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard…”. 1

Men alt dette skulle der gøres noget ved, ifølge regeringsgrundlaget. Nu godt to år efter er der ikke sket meget. Man startede efter et års tid med at nedsætte en tværministerielle kommission og så kunne der jo gå lidt tid med det. Desuden var det bekvemt, for så kunne man uden problemer syntes man, stemme nej til et forslag om at fjerne transseksualitet fra sygdomslisterne med henvisning til, at kommissionen arbejdede! Lyder det bekendt?

Desuden henviste man til, at ændringer i sygdomsklassifikationslisterne bør foregå internationalt, og den overfor Sundhedsstyrelsen endda meget lydhøre, næsten selvudslettende, sundhedsminister, kunne da også give udtryk for, at hun personligt ikke mente at de transseksuelle var psykisk syge, men nu måtte man jo afvente…Hvorefter hun indtil nu har sagt ja og ammen til samme styrelses samtlige skrivelser om transkønnede og om at fagligheden skal være i højsædet. Hvad ingen er uenige i – derimod kan man som sagt med rette være uenig med den såkaldte faglighed.

Hvad kan vi så forvente os på den front? Nogle politikere henviser fromt og naivt (mere kynisk kunne man tale om at trække tiden ud) til den kommende revision af ICD-10 og antyder, at hvis de transseksuelle skal fjernes fra listerne så skal det ske dér. Men ser man på hvad der er sket i forbindelsen med udgivelsen i år af den nye version af DSM 5 2, så er det i hvert tilfælde ikke sket der.

Hvor man tidligere talte om ‘kønsidentitetsforstyrrelse‘ (GID -Gender Identity Disorder), bruger man nu betegnelsen ‘kønsdysfori‘ der betegner en tilstand af følelsesmæssig nedtrykthed og ulyst betinget af forskellen mellem det fysiologiske og det oplevede køn. Dog er symptomerne blevet mindre patologiske, har ikke præg af “betydelig sjælelig lidelse“, men af ønsker om tilhøre det andet køn. Igen en ændring der signalerer andre toner end man finder i den danske § 115 – samt det ikke uvigtige, at dysforien forsvinder når kønsskiftet er gennemført.

Undervejs har der været forslag om helt at fjerne transseksuelle fra sygdomslisten, om at bruge det klinisk mere neutrale ‘kønsinkongruens‘, der beskriver misforholdet mellem det biologiske og det oplevede køn, men undlader at tage stilling til eventuelle følgetilstande. Men ikke engang dette kunne man nå til enighed om. Karakteristisk for de diagnostiske kriterier i dag er, og har været, at transkønnethed er ledsaget af lidelse og ubehag som kvalificerer til en placering under de psykiske sygdomme, og det skulle undre om medlemmerne af WHO skulle kunne blive enige om at ændre på dette i en kommende revision. De vil, bakket op af danske psykiatere kan man forvente, fastholde stigmatiserende diagnoser i stil med ændringerne i DSM 5. Det vil være naivt at tro, at man fra det hold får støtte til politisk at ændre på den urimelige sygeliggørelse af de transseksuelle. Kan man forestille sig at danske politikere og en fagligt set ukvalificeret sundhedsminister vil gå imod dette? Jeg kan ikke.

Med klassifikationslisterne i hånden vil det tilsvarende blive svært at få ændret på vilkårene for det juridiske kønsskifte. Som det er i dag, skal det juridiske kønsskifte forud gås af kastration (ikke kun sterilisation, som er et langt mindre indgreb, som nogle fejlagtigt fremfører), inden den civilretslige status, navn, pas osv. kan ændres. Som jeg har argumenteret for gennem flere år 3, er det vigtigt at betragte det juridiske kønsskifte som det egentlige kønsskifte og at de kropsmodificerende indgreb er dette uafhængigt – et synspunkt som transpolitisk nu ser ud til at trængt igennem de fleste steder, men som får vanskeligere ved at trænge igennem politisk er jeg bange for, selv om den nedsatte kommission med udgangen af 2013 skal undersøge: “mulighederne for juridisk kønsskifte uden krav om, at kønskirtlerne skal være fjernet kirurgisk. Der er i den forbindelse behov for at kortlægge de eksisterende behandlingstilbud….”

Der er to vigtige aspekter i dette. Det første vedrører om man vil fjerne kravene om kastration/sterilisation eller ej. Meget taler for dette kravs bortfald som det er sket i flere lande, senest Tyskland, Sverige og Holland. Kravet om kastration og eventuel anvendelse af hormoner kan betragtes som tvangsbehandling, som man politisk i alle andre sammenhænge forsværger anvendelsen af – selv i forhold til psykiske sygdomme med potentielt farlige symptomer (pædofili f.eks.). Hertil kommer at kravene klart er i konflikt med alle nationale såvel som internationale menneskerettighedsdeklarationer. Igen noget regeringspartierne ellers helhjertet går ind for.

Det andet vedrører hvor og hvorledes et juridisk kønsskifte kan gennemføres, hvis der ikke stilles krav om kropsmodificerende indgreb. I de ovenfor nævnte lande stilles der i alle tilfælde krav om en eller anden form for sundhedsfaglig, her lægefaglig/psykiatrisk vurdering. Selv har jeg foreslået at det eneste krav der skal stilles er, at personen kan dokumentere at have levet som det modsatte køn i mindst et år. Alle de andre eksisterende procedurer rummer som sagt yderligere en sundhedsfaglig vurdering – og det samme vil jo desværre også blive tilfældet i Danmark, er jeg sikker på. Det sandsynlige udfald bliver, at Sexologisk Klinik bibeholder sin enestatus på området – alle udtalelser fra Sundhedsstyrelsen i de forgangne år, samt sundhedsministerens tilslutning til hvad de ellers har sagt tyder på dette. Når sundhedsministeren bare for et år siden i et svar til Sundhedsudvalget bl.a. kunne skrive: “Sundhedsstyrelsen forventer i øvrigt at præcisere kravene til omhu og samvittighedsfuldhed i relation til lægelig behandling af transkønnede ved en kommende revision af Sundhedsstyrelsens vejledning om kønsskifte. Jeg kan fuldt ud støtte Sundhedsstyrelsens fokus på … en yderligere præcisering af kravene til omhu og samvittighedsfuldhed. Det er min forventning, at det vil styrke kvaliteten i behandlingstilbuddene og endvidere give både sundhedspersoner og transkønnede bedre overblik over mulighederne for behandling.”

Når Sundhedsstyrelsen og ministeren desuden i samme periode igen og igen har understreget nødvendigheden af, at behandlingen af transseksuelle er højt specialiseret, og derfor centraliseret, er det vanskeligt at forestille sig at dette ændres over nat – hvorfor en forudgående vurdering inden det juridiske kønsskifte ifølge samme optik må ske samme sted som i dag: Sexologisk Klinik, Rigshospitalet.

En del af problemet er, at man i årevis har betragtet kønsskifte som usædvanligt og kompliceret, som en dybtgående psykisk lidelse der skulle behandles med kirurgiske og irreversible indgreb i en ellers ’sund’ krop. I dag er det langt mere almindeligt og især synligt, man har langt flere erfaringer at trække på internationalt og området betragtes derfor ikke som specielt kompliceret. Også andre behandlere end en lille snæver ekspertgruppe kan tage sig af det – dette kan læses ud af mange nyere behandlingsvejledninger, se f.eks. SOC 4, men det er som om dette ikke rigtigt er gået op for behandlerne på SK og i Sundhedsstyrelsen, hvor man fastholder at der er tale om højt specialiseret behandling. Hvor dette gælder selve de operative indgreb, gælder det ikke den psykologiske side af problemet; i mange tilfælde ville man kunne komme behandlingsmæssigt langt ved hjælp af vejledning, hormonbehandling og med mindre eller slet ingen operative indgreb. Og med tillid til, at de fleste transkønnede er mennesker der ellers fungerer fint i samfundet og selv kan tage vare på deres liv og identitet med lidt hjælp. Den kategoriske tilgang til behandling som et enten – eller der har karakteriseret den danske – behandling kan man ikke rigtig kalde det – håndtering af transseksuelle, har ikke alene skabt mange menneskelige problemer, men er også sundhedspolitisk dårlig økonomi og under normen for almindelig anerkendt international faglig standard.

Ved års skiftet er det populært at gætte på fremtiden. Så lad mig slutte af med i kort form at give mine bud:
  • Den tværministerielle kommission vil barsle med en anbefaling af, at man fjerner §115 i sundhedsloven og giver mulighed for juridisk kønsskifte uden krav om operative eller hormonelle indgreb.
  • De vil pege på en model (hvilket de er blevet bedt om) der rummer et tidsperspektiv på 1 – 2 år samt en lægefaglig vurdering som kræver højeste faglige sagkundskab, dvs. Riget og Sexologisk Klinik.
  • Dette skal omformes til et lovforslag som også skal se på hvorledes denne ændring kan implementeres i eksisterende lovgivning, det afsættes der et halvt til et helt år til – således at der vil gå så lang tid, at et nyt folketingsvalg måske er rullet i gang.
  • Loven når måske at blive vedtaget.
  • Sundhedsstyrelsen vil på den baggrund fremsætte nye behandlingsplaner med afsæt i SOC, og hvor såvel hormonbehandling, operation, juridisk kønsskifte vil indgå i en samlet pakke.
    Et halvt til et helt år vil SK og Sundhedsstyrelsen nok også påberåbe sig. Måske vil de endda begynde at rådgive… 5
  • Transseksualitet vil ikke blive fjernet fra sygdomslisterne. WHO vil formulere sig om de transseksuelle i stil med det der er sket i DSM 5.
Godt nytår
Noter
  1. Retur Kommentarer til antallet af ansøgere til kønsskifteoperationer i Danmark henholdsvis Sverige, foranlediget af Sundhedsministerens svar til SUU af 26 november 2013
    http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/SUU/bilag/167/index.htm
  2. Retur American Psychiatric Association. (APA) 2013. DSM-5 Development: Gender Dysphoria in Adolescents or adults. DSM-5 er den seneste udgave af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) fra 2013.
  3. Retur Lisa Andersen Notat om transkønnedes forhold: Sygeliggørelse, diagnostisering og behandling,juridisk kønsskifte samt afledte civilretsligekonsekvenser. Folketinget 2012.
    http://www.ft.dk/samling/20111/almdel/SUU/bilag/417/1147452/index.htm
  4. Retur World Professional Association for Transgender Health (WPATH): SOC for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professional Association for Transgender Health. 7th Version 2010. [www.wpath.org]
  5. Retur Se note iv

Hvor sidder kønnet? Lisa Andersen den 20. december 2013. SUU bilag 417.

Vist 46 gange. Af Lisa Andersen
Transseksualisme betragtes som en psykisk sygdom hvor en person oplever en konflikt mellem krop og det oplevede køn – og er nok den eneste mentale forstyrrelse hvori ‘helbredelsen’ består i at imødekomme personens såkaldte vrangforestillinger.

Efter sigende skal den transseksuelle Lili Elbe’s selvbiografi filmatiseres med Nicole Kidman i hovedrollen. Lili Elbe var en af de første transseksuelle der blev opereret i 1930’erne, en begavet Københavnsk kunstmaler der oplevede sig som en splittet person, en ‘han’ og en ‘hun’, og som hos en tysk læge blev opereret, således at kvinden kunne komme til udtryk, men som tragisk nok døde efter nogle efterfølgende operationer.
Selv om alle samfund til alle tider har kendt til transkønnede, så har karakteren heraf aldrig været nærmere undersøgt før fra begyndelsen af forrige århundrede, hvor den videnskabelige udvikling dels berigede vores sprog med kliniske betegnelser som ‘transvestit‘ og ‘transseksuel‘ (fremfor de mere folkelige ‘tvetulle’ og ‘tvekiøn’), dels førte til kønsmodificerende operationer og hormonterapi.
Christine Jorgensen var næste berømte eksempel fra 1952 – i København.

Siden er der sket en kraftig stigning i antallet af transseksuelle og kønsskifteoperationer overalt i verden, selv om det er vanskeligt at sætte præcise tal på antallet. For godt 50 år siden angav Wålinder, en svensk forsker, således at 1 af 100.000 mænd og 1 af 400.000 kvinder var transseksuelle – svarende til ca. 35 personer i Danmark. I dag angives det, at forekomsten af i Danmark skønsvis kan ansættes til mindst 350 personer. [1]

Denne tidobling i antallet af transseksuelle afspejler nok ikke, at det faktiske antal er steget, men at en række sociale og samfundsmæssige forhold har ændret sig, med større tolerance, åbenhed og frihed i kølvandet. Men stigningen er også en konsekvens af de forbedrede behandlingsmuligheder:
kønshormoner er blevet bredt tilgængelig og bevirker, at fremtoningspræget ændres i den ønskede retning, således at personer autentisk er i stand til at skifte køn.

Kønsskifte?
Det biologiske køn kan forholdsvis enkelt bestemmes udfra den fysiologiske/sociale fremtrædelsesform og adfærd, men mere præcist kan det biologiske køn bestemmes ved hjælp af kromosombestemmelser. En kønsskifteoperation med tilhørende hormonbehandling ændrer imidlertid ikke på disse forhold og for mange har det biologiske forrang, således at udsagnet ‘man kan ikke skifte køn‘ stadig er vidt udbredt. Den tidligere overlæge ved Sexologisk Klinik Preben Hertoft skrev (sammen med Teit Ritzau i 1984) således en bog om transkønnede med den betegnende titel Paradis er ikke til salg med det klare budskab til den transseksuelle, at kønnet kunne man ikke ændre på.
På den anden side oplever den transseksuelle, at ‘han har en kvinde inden i.’ og oplever sit køn som værende det modsatte af det biologiske og tilskrevne køn. Et udsagn om, at kønnet primært er psykologisk og kommer til udtryk i personens kønsidentitet. For den transkønnede er det kroppen der er ude af trit med sjælen og ikke omvendt.

Men denne betragtning er ikke faldet i lige god jord indenfor den medicinske videnskab. I begyndelsen af 1900-hundrede tallet blev som nævnt de moderne begreber ‘transvestit‘ og ‘transseksuel‘ brugt som sygdomsdefinitioner og siden har diagnoserne indtaget deres pladser i listerne over psykiske sygdomme. Det var ‘unormalt’ at en person ikke var tilfreds med at leve sit liv som tilhørende det biologiske køn, men i stedet ‘vedholdende gav udtryk for et ønske om at blive, eller en insisteren på, at han eller hun tilhører det modsatte køn
som det bl.a. formuleres i den aktuelle amerikanske diagnose. Eftersom det biologiske havde og har forrang udfra denne forståelse, må forstyrrelsen følgelig betragtes som mental, personen lider af en ‘kønsidentitetsforstyrrelse‘. Som sådan optræder tilstanden i de to centrale sygdomsklassifikationssystemer (DSM-4 og ICD-10). I disse år er en revision af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders af det Amerikanske Psykistriske Selskab under udarbejdelse – hvilket har rejst diskussioner, blandt såvel lægfolk som professionelle, om hvorvidt kønsidentitetsforstyrrelse
(Gender-Identity-Disorder; GID) fortsat skal betragtes som en psykiatrisk lidelse.

Et afgørende argument for at fjerne transkønnede fra listen over mentale sygdomme er, som det er fremført i forarbejder, at flere undersøgelser har påvist, at transkønnethed i sig selv ikke nødvendigvis er ledsaget af psykisk lidelse og stress: ‘selv om der gives udtryk for stress og ubehag blandt voksne føropererede transkønnede, er forekomsten i høj grad variabel, og når ikke nødvendigvis et klinisk relevant niveau… Derfor er en universel betegnelse, der involvere en henvisning til følelsesmæssig stress og ubehag som f.eks. ‘kønsdysfori‘ ikke korrekt‘ (Meyer-Bahlburg, 2009. Forfatteren er med i revisionsgruppen i APA vedrørende afsnittende om transkønnede [2]).

Det Amerikanske Psykologforbund anfører tilsvarende, at en psykologisk tilstand kun betragtes som en mental sygdom (mental disorder) hvis den forårsager signifikant ubehag, lidelse eller manglende muligheder for at fungere i samfundet: ‘Mange transkønnede oplever ikke deres kønsidentitet som stressende eller funktionsnedsættende, hvilket indebærer, at det at være transkønnet ikke udgør en mental sygdom‘. Det samme gives der udtryk for i de såkaldte ‘Standards of Care‘ (2010) som udgives af en international organisation af eksperter indenfor behandling af transkønnede. De anfører, at det udtrykke en anden kønsidentitet end den ved fødslen tillagte er almindeligt i alle kulturer, og er et ‘menneskeligt fænomen, som ikke skal vurderes som i sig selv patologisk eller negativt‘.

Det kan derfor ikke undre, at også førende menneskerettighedseksperter klart taler mod en sygeliggørelse af transkønnede. I Yogyakarta-principperne, udarbejdet af en gruppe menneskerettighedsskesperter i 2007, fremhæves at: ‘en persons seksuelle orientering og kønsidentitet er ikke, og ikke i sig selv, en medicinsk tilstand og skal ikke behandles, kureres eller undertrykkes‘ (Princip 18). Af de rapporter der er udarbejdet af EU menneskerettighedskommisær fremhæves det tilsvarende, at staterne ‘skal gennemgå ethvert krav om diagnostisering af en mental sygdom, som forudsætning for at tilbyde sundhedsbehandling til den transkønnede.’.
[3]

Med baggrund i at homoseksualitet blev fjernet af sygdomsklassifikationslisterne for 30 år siden, har transkønnede tilsvarende hævdet, at transkønnethed ikke i sig selv er en psykisk sygdom, men at det drejer sig om en normal variation. Man har kunnet hævde dette med desto større gennemslagskraft i takt med, at antallet af transkønnede indenfor alle social- og erhvervsgrupper er steget og er blevet meget mere synlige i samfundet.

Sygdom og behandling
I og med at en sygdomsbetragtning blev lagt ned over fænomenet, blev også forestillinger om behandling og ‘normalisering’, helbredelse, udviklet. Dette sidste havde og har man dog langt mindre succes med end evnen til at klassificere – og når man ikke kan ‘helbrede’, dvs ændre personens kønsidentitet, så den svarer til det biologiske køn, måtte man søge at hjælpe disse mennesker til et bedre liv ved ordination af hormoner og operationer – nok et af de eneste områder indenfor psykiatrien, hvor sundhedsvæsenet hjælper og ‘behandler’ den syge til at realisere sin ‘vrangforestilling’.

Men sygeliggørelsen har en række omkostninger og ulemper for transkønnede. Først og fremmest er der tale om, at den frie selvbestemmelsesret over eget liv tages fra den transkønnede og administreres af et officielt sygdomsvæsen, der alt overvejende ser personen som psykisk syg. Den syge kan ikke tage vare på sig selv, hvorfor man ikke umiddelbart kan regne med, at personen, uanset om denne i øvrigt er psykisk og socialt/samfundsmæssigt velfungerende, har tilstrækkelig indsigt i og forståelse af sit eget liv. Med hævd i at man vil beskytte personen, iværsættes i Danmark omfattende og årelange observationsforløb – 4-5 år minimum, ofte mere – for at sikre sig, at der er tale om et reelt, ægte og vedvarende behov, hvortil kommer omfattende psykologiske og fysiologiske undersøgelser. Et forløb hvori personens hele liv minutiøt kortlægges men en uhørt nidkærhed: ‘Pårørende (helst forældre og/eller søskende, der har kendt patienten siden barndommen-endvidere helst evt. samlever) skal have givet oplysninger nogenlunde samstemmende med patientens oplysninger‘, således som det (2004) fremgik af Sexologisk Kliniks undersøgelsesprotokol – og vi taler ikke om børn, men om voksne, selvstændige mennesker hvis dømmekraft mistænkeliggøres og som fratages retten til at forvalte deres eget liv [4].

De fleste transseksuelle ønsker sig en krop der svarer til det oplevede køn, men ikke alle ser dette som en nødvendighed for at leve et tilfredsstillende liv som tilhørende det modsatte køn. Ønsker personen, for at skabe overensstemmelse mellem fremtoningspræg og identitetspapirer (pas, sygesikringsbevis osv.), at skifte køn juridisk set, er dette dog ikke muligt. Uanset at personen med succes lever sit daglige liv som tilhørende det modsatte køn, kan et kønsskifte først accepteres – juridisk og civilretsligt – når personen har gennemgået en række operationer. Ifølge Sundhedsstyrelsens Vejledning vedrørende kastration med henblik på kønsskifte [5] fremgår det, at ‘Det er en forudsætning for at anerkende et juridisk kønsskifte fra mand til kvinde, at følgende er opfyldt: Kønskirtlerne er fjernet (orchidektomi), penis er fjernet (penektomi), vaginoplastik og tildannelse af kønslæber er foretaget.’

Kastrationskravet kunne begrundes, men ikke accepteres, med henvisning til det rod det vil være hvis en trans-kvinde bliver far eller en trans-mand bliver mor – men dette vil være mere sjældent end nålen i høstakken. Var der tale om et behandlingstilbud var det fint, men hvordan disse ‘tilbud’ kan blive juridiske krav og ‘betaling’ for at samfundet vil anerkende den transkønnede er uforståeligt. Kravene er undertrykkende og umyndiggørende, og kan kun begribes i lyset af den sygeliggørelse der er lagt ned over den transkønnede. Selv i en tid med en nærmest uendelig række af seksuelle overgreb på børn, taler ingen af humanitære grunde om genindførelse af kastration, selv om indgrebet er effektivt i forhold til tilbagefald, mens man, uden blusel, stiller dette krav som modydelse fra den transkønnede, hvis denne ønsker at skifte navn og personnummer!. I flere lande, bl.a. Italien og Tyskland er disse krav om fysiske indgreb angivet som værende i strid med deres forfatning, og Sverige overvejer at fjerne krav om sterilisation som betingelse for kønsskifte.

Disse krav tjener ikke den transkønnedes tarv, som tvinges ind i et rigidt behandlingsforløb, et ‘enten eller’ som heller ikke er i samfundets interesse, hverken hvad angår behandlingsøkonomi eller ud fra et menneskerettighedsperspektiv. Som det udtrykkes af Menneskerettighedskommissær Hammarberg:
Det er bekymrende, at transkønnede mennesker synes at være den eneste gruppe i Europa som er genstand for legalt ordineret, statspåbudt sterilisation.Det er ude af proportioner, at en stat bestemmer en behandling i form afén størrelse passer alle‘. Der stilles spørgsmålstegn ved om det kan retfærdiggøres,’ at staten griber så stærkt ind i individers private liv. for at klassificere nogen som tilhørende det ene eller det andet køn.’ Tilsvarende bestemmelser er tiltrådt af EU’s ministerråd i 2010: Forudgående krav, inklusive ændringer af fysisk karakter, for legal anerkendelse af kønsændring (gender reassignment) bør jævnligt gennemses med henblik på at ændre krænkende krav.

Vælger man i Danmark at følge de principper der er lagt frem af menneskerettighedseksperter, vil det få store konsekvenser for de transkønnede. Juridisk kønsskifte betyder at navn og personnummer kommer til at stemme overens med kønsidentiteten, hvorved det juridiske kønsskifte bliver det centrale i den transkønnedes forhold til det offentlige og samfundet i øvrigt, mens eventuelle kønsmodificerende behandlinger kan udføres i samråd med den transkønnede og dennes behov.

Paradis er altså til salg – der mangler kun, at samfundet opfylder sine humanitære forpligtigelser fremfor nidkært at fastholde et forældet og forkert sygdomssyn med tilhørende behandlingstvang for transkønnede.

Noter
  1. [Retur] Wålinder, J. (1968). Transsexualism: Definition, prevalence and sex distribution. Acta Psychiatrica Scandinavica, 43(S203), 255-257. Dette var forekomster det amerikanske psykologforbund (APA) tidligere fremsatte, idag angiver de, at der mangler undersøgelser som præcist kan sige noget om forekomsten. http://www.apa.org/topics/lgbt/transgender.aspx.
  2. [Retur] Mayer-Bahlburg, H.F.L. From Mental Disorder to Iatrogenic Hypogonadism: Dilemmas in Conceptualizing Gender Identity Variants as psychiatric Conditions. Arch Sex Behav, 2009.
  3. [Retur] Council of Europe. Commissioner for Human Rights/ Thomas Hammarberg: Human rights and Gender Identity. Strasbourg 2009.
    Combating discrimination on grounds of sexual orientation or gender identity. Council of Europe standards. Europarådet 2011.
  4. [Retur] Undersøgelses- og behandlingsprocedure vedrørende patienter, der søger Rigshospitalets Sexologiske Klinik med ønske om kønsskifte, afsnit III,6. København Rigshospitalet 2004. Papiret er ikke længere offentligt tilgængeligt, men proceduren fastholdes tilsyneladende, hvilket bl.a. fremgår af beretninger om folk der ønsker af få et ‘X’ i deres pas.
  5. [Retur] Sundhedsstyrelsen VEJ nr. Af 2006: Vejledning om kastration med henblik på kønsskifte. Tilsvarende findes for ‘kvinde-til-mand’.

* * *
Kronikken i pdf-format.
Kronikken hos Folketinget som bilag 417 – Samling 2011-12 – i pdf-format.

Henvendelse af 28. november 2013 fra Lisa Andersen, SUU Bilag 167, vedr. sundheds- og forebyggelsesminister, Astrid Krags svar på spørgsmål 96 om antallet af ansøgere til kønsskifteoperationer.

Vist 0 gange. Dateret november 2013 har Lisa Andersen fremsendt en skrivelse til Sundhedsudvalget med kommentarer til sundheds- og forebyggelsesminister, Astrid Krags svar på spørgsmål 96 – Alm. del 2013-14 – om antallet af ansøgere til kønsskifteoperationer sammenlignet med resten af Europa.
Skrivelsen modtaget og journaliseret – SUU, Alm. del 2013-14: Bilag 167 – den 28. november 2013.

* * *
Til Sundhedsudvalget

Lisa Andersen
November 2013

Kommentarer til antallet af ansøgere til kønsskifteoperationer i Danmark henholdsvis Sverige, foranlediget af Sundhedsministerens svar til SUU af 26 november 2013

SUU har til Sundhedsministeren forespurgt om antallet af kønsskifteoperationer i Danmark og i sammenligning med resten af Europa, og ministeren fremsender og tiltræder svaret fra Sundhedsstyrelsen.[1]

Heraf fremgår det, at de data Sundhedsstyrelsen råder over omfatter sidste halvår af 2005 frem til godt og vel første halvår af 2013. I denne otte års periode har man modtaget ialt 54 ansøgninger, hvoraf der er givet afslag til 7 (som alle vedrører MtK), eller 13 %.

Hvad angår sammenligninger med Europa har Sundhedsstyrelsen åbenbart taget let på opgaven, og har alene anført let tilgængelige tal stammende fra Sverige, og endda tal som er temmelig summariske.

Alligevel har hverken Sundhedsstyrelsen eller ministeriet besværet sig med en forsøgsvis sammenligning. Man nøjes med at konstatere, at antallet af ansøgninger i Sverige er stigende – uden at konstatere at det samme ikke umiddelbart kan iagttages i de danske tal. Selv om man undre sig over denne stigning i Sverige, undre man sig ikke over den fraværende stigning i Danmark – hvorfor er forholdene så anderledes end i Sverige og andre lande?

Det fremgår imidlertid af de svenske tal, at man i perioden 2004-2007 i gennemsnit om året har modtaget 37 ansøgninger, og man må kunne forvente, at dette tal vil stige yderligere, således som tendensen i de svenske forekomster er. Men hvis vi forsigtigt regner med dette gennemsnit, vil det sige, at man i Sverige i perioden på otte år, dækkende samme periode som de danske tal, skulle have modtaget minimum 8 x 37 ansøgninger svarende til ialt 296 ansøgninger. Afslag gives i gennemsnit i 2 % af tilfældende svarende til 6 personer.

Perioden 2005 – 2013
8 år
Ansøgninger godkendt Ansøgninger afvist Ansøgninger i alt Afvist i procent Ansøgninger korrigeret i forhold til størrelse* Ansøgninger relativt
Danmark 47 7 54 13 % 92 1
Sverige 290 6 296 2 % 296 3,2

* Mens Dk har ca. 5.5 mill. indbyggere har Sverige 9.4, dvs 1,7 gange større: 54 x 1,7=92

Justeret for forskellene i befolknigsstørrelse er tallene bemærkelsesværdige af to grunde: der forekommer mere end tre gange så mange ansøgninger og godkendelser i Sverige sammenlignet med Danmark, der til gengæld giver afslag seks gange så ofte – og stort set alene til MtK.

Det mest enkle svar på disse forskelle, og på den åbenbart lavere stigning i tilgangen i Dk, er, at de diagnostiske udvælgelseskriterier er forskellige i de to lande. Danmark fører åbenbart en langt mere restiktiv sundhedspolitik på dette område end tilfældet er i Sverige – hvilket til dels undertøttes af de mange kritiske reaktioner og utilfredshed med Sexologisk Kliniks diagnostiserings-, behandlings- og afvisningspolitik i forhold til transseksuelle.

Årsagen til den lavere forekomst fremgår imidlertid direkte af Kristensen. E & Giraldi, A.: Sexologisk Kliniks jubilæumsskrivelse fra 2010, hvor man anfører, at “I Sverige er der de seneste år blevet opereret en del flere transseksuelle patienter, idet man her har givet gruppen af tidligere transvestitiske mænd mulighed for operation” (Kristensen & Giraldi (2010) [2] 25 år med Sexologisk Klinik, kap. 10, si. 78). At karakterisere transseksuelle som “tidligere transvestitiske mænd” er både nedladende og fornærmende i forhold til denne gruppe, men afspejler måske den tilgang Sexologisk Klinik i det hele taget har til de transseksuelle.

Det fremgår andre steder i skriftet, at Sexologisk Klinik deler de transseksuelle op i en kernegruppe som de betragter som de egentlig transseksuelle, mens resten, flertallet åbenbart, afgrænses til gruppen af “transvestitiske mænd” som afvises behandling med diagnosen “Fetichistisk transvestisme” (F65.1 i ICD-10, [3]). Bemærkelsesvis fremgår det dog af ICD-10, at fetichistisk transvestisme “kan forekomme som en tidligere fase i udviklingen af transseksualisme” – et forhold som man måske ikke tager med i sine betragtninger når en diagnose skal stilles – men som åbenbart svenskerne og andre moderne behandlingstilgange har blik for.

Desuden må det siges, at bestemmelsen af transseksualisme i følge ICD-10 alene forholder sig til, at “personen har et ønske om at leve og blive accepteret som et medlem af det modsatte køn, sædvanligvis ledsaget af en følelse af ubehag med eller af utilstrækkelighed med ens anatomiske køn, og et ønske om at få operation og hormon behandling for at gøre sin krop så kongruent som muligt med ens foretrukne køn” (F64.0). Om personen tidligere har kunnet diagnostiseres som transvestit med eller uden fetichistiske tendenser spiller altså ingen rolle for diagnosen, og Sexologisk Kliniks kriterier synes at være ubegrundede i forhold til gældende diagnosekriterier – og har været det i årevis! Interesserede henvises til at sammenligne tidligere versioner af sygdomsklassifikationerne og vil opdage at de skal rigtig mange år tilbage for at finde noget der tilsvarer den danske praksis.

Sexologisk Klinik henviser til den bedagede paragraf i sundhedsloven. Efter gældende lovgivning er kønsskifte reguleret i Sundhedslovens Kapitel 33, hvori det i § 115. anføres: ”En person kan få tilladelse til kastration, herunder med henblik på kønsskifte, hvis ansøgerens kønsdrift medfører betydelige sjælelige lidelser eller social forringelse.” Bemærk venligst misforholdet mellem denne forældede formulering og formuleringen i ICD-10, som for det første ikke taler om patientens kønsdrift, som man i dag ved ikke har noget med transseksualitet at gøre, for det andet omhandler de moderne diagnostiske kriterier ikke et aspekt som “betydelige sjælelige lidelser eller social forringelse”, men taler alene om ” et ønske om at leve og blive accepteret som et medlem af det modsatte køn, sædvanligvis ledsaget af en følelse af ubehag med eller af utilstrækkelighed med ens anatomiske køn“. Sædvanligvis ledsaget af en følelse af ubehag, men altså ikke altid, og slet ikke betydelige sjælelige lidelser. Den forældede danske sundhedslov er så åbenbart ude af trit med moderne diagnostiske kriterier, at man burde spørge Sundhedsstyrelsen og Sexologisk Klinik om hvorfor de ikke for mange år siden har gjort Sundhedsministeren opmærksom på dette misforhold, men i stedet har fastholdt forkerte diagnostiske kriterier og dermed fejlbehandling og manglende behandling af mange transseksuelle i årevis.

Loven om kastration med henblik på kønsskifte stammer fra kastrationsloven fra 1935, og er stort set ikke ændret siden (Kristensen & Giraldi (2010) – hvilket som sagt må siges at være bemærkelsesværdigt. Men desuden, for det første, set i lyset af den den aktuelle videnskabelige litteratur, der ser transseksualitet som en almindelig, om end sjælden, variation indenfor normalområdet, se f.eks. World Professional Association for Transgender Health (WPATH) 2010 [4a], som Sexologisk Klinik og Sundhedsstyrelsen ellers henviser til, men åbenbart ikke har taget til efterretning. For det andet fordi behandlingsmulighederne er ændrede og forbedrede, ikke mindst ved den mere almindelige brug af kønshormoner med ingen til begrænsede bivirkninger. For det tredje sigter moderne behandling på at afpasse denne til den transseksuelles behov og kan derfor omfatte færre eller flere trin fra hormoner til måske operation og kastration, mens den danske kønsskiftelov alene accepterer et kønsskifte når personen er kastreret – et krav der åbenlyst er i konflikt med Europakonventionen og menneskerettighedserklæringer 5. For det fjede, fordi hele samfundssynet på transkønnede har ændret sig, bl.a. i takt med, at antallet af transkønnede er stærkt stigende i behandlingssystemet og i samfundet i det hele taget.

Det må derfor siges at være på tide, at også Danmark, som var blandt de første til behandling af transkønnede, følger op med en moderne lovgivning der ikke stigmatiserer transkønnede som à priori psykisk syge, men ser den transkønnede som et selvstændigt og normalt medlem af samfundet. En gruppe der i de fleste tilfælde alene, ved hjælp af moderne medicinsk behandling, har brug for at det kropslige udtryk kommer i overensstemmelse med det subjektive køn samt en civilretslig anerkendelse af det subjektive køn i overensstemmelse med menneskerettighedserklæringer og Europakonventionen. En gruppe der ikke bør afvises rådgivning og behandling med baggrund i en forældet lovgivning, som tilfældet er i Danmark. Man burde orientere sig mod Sverige, som har en lovgivning der ikke kræver kastration som forudsætning for kønsskifte og som åbenbart også har en behandlingspraksis, der er i overensstemmelse med moderne ‘Standards of Care’ i forhold til transkønnede (se note 4b).

Noter
  1. [Retur] http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/suu/spm/96/svar/1091982/index.htm
  2. [Retur] Kristensen. E & Giraldi, A.: 25 år med Sexologisk Klinik. København 2010.
  3. [Retur] ICD-10: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/F60-F69
  4. [Retur 4a] [Retur 4b] World Professional Association for Transgender Health (WPATH): Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professional Association for Transgender Health. 7th Version 2010. [www.wpath.org]
  5. [Retur] Lisa Andersen
    Notat om transkønnedes forhold: Sygeliggørelse, diagnostisering og behandling,juridisk kønsskifte samt afledte civilretsligekonsekvenser. Folketinget 2012.
    http://www.ft.dk/samling/20111/almdel/SUU/bilag/417/1147452/index.htm?/samling/20111/almdel/SUU/
    bilag/417/1147452/index.htm

Folketingets journal vedrørende henvendelsen fra Lisa Andersen.
Henvendelsen fra Lisa Andersen i pdf-format hos Folketinget.

Det hemmelig ‘X’ …eller ganske ligestillet hermed. Lisa Andersen den 16. november 2013.

Vist 0 gange. Af Lisa Andersen
På baggrund af et nyligt stillet spørgsmål til justitsministeren om hvor mange der har søgt og fået et ‘X’ i deres pas blev svaret, at 22 har søgt og at 20 har fået imødekommet deres ansøgning efter en omstændig, urimelig omstændig, procedure med så vidt vides 5-6 konsultationer på Sexologisk Klinik. Hvis en person permanent lever som det modsatte køn, kan det undre at SK skal bruge så mange konsultationer for at konstaterer at det faktisk forholder sig sådan.

Ingen andre end personer der biologisk fremstår som det ene køn, men psykologisk oplever sig som tilhørende det modsatte køn og som socialt og samfundsmæssigt fungerer i overensstemmelse hermed, kunne man vel forestille sig ville ønske et ‘X’ i passet. Et ‘X’ i passet fortæller at kønnet er uoplyst. Et ‘X’ er en information til myndigheder – typisk paskontrol – om at være ekstra opmærksom på om personen, der foreviser passset, er den rigtige person, selv om den uoplyste kønsbetegnelse er godkendt af den udstedende pasmyndighed. At personen umiddelbart ‘ikke er den han/hun udgiver sig for at være’, men at denne dobbelthed er godkendt af den udstedende pasmyndighed. Kan man ikke få lov til at få en angivelse i passet af at man tilhører det køn men ligner (eller prøver at ligne) kan ‘X’ ‘forklare’ betjenten ved skranken, at den er god nok.

Gennem snart flere år har jeg imidlertid undret mig over hvorfor nogle egentlig ønsker at få et ‘X’ i passet og hvad det skal bruges til?

Psykologisk kan man naturligvis opfatte det som en ‘blåstempling’ af, at man er en ikke opereret transseksuel – og det kan måske være en tilfredsstillelse i sig selv for nogle.

I praksis har jeg til gengæld svært ved at se, hvornår det er nogen fordel med et ‘X’ i passet, tværtimod er der en række umiddelbare ulemper.

Nu har jeg i årevis rejst som kvinde med et ‘M’ i passet, og har sandt at sige ingen problemer haft i den anledning. Rejser har altid været til lande hvor det er lovligt at færdes som transkønnet – hvis dette ikke er tilfældet eller hvis der er risiko for chikane osv. så hjælper et ‘X’ i passet alligevel ingenting. Det forudsætter naturligvis også, at man får et pasbillede der ligner en i det køn man fremtræder som – hvis ikke har jeg oplevet nogle få problemer eller snarere krydderier på rejsen. For mange år siden, inden jeg fik et pas med et ‘kvindebillede’, var der en skrankeperson i lufthavnen der højlydt spurgte om jeg virkelig var personen på passet og billeten (med mit mandenavn), en anden opfordrede kraftigt til at jeg fik et tilsvarende pasbillede og et nyt pas. Et par år senere, da pasbilledet lignede en kvinde, men hvor jeg rejste som mand, udbrød en stewardesse smilende ‘at du har vist fået din kones pas med’. I alle tilfælde har misforståelserne kun givet anledning til smil og venlige bemærkninger.

I langt de fleste tilfælde her jeg imidlertid ikke observeret, at nogen har registreret at der stod et ‘M’ i stedet for et ‘F’. Dette forudsætter måske nok at man passerer så nogenlunde 100 %. Men hvis man ikke gør det, gør ‘X’ jo hverken fra eller til – om man selv erklærer sig for trans og/eller det også fremgår af passet gør jo i virkeligheden ingen forskel. Det samme gælder på de hoteller i lande hvor man ved lov skal fremvise billeddokumentation ved indchekning (det gælder fx Italien) har jeg ikke oplevet, at nogen har registreret denne lille uoverensstemmelse.

Problemerne er således få og ubetydelige efter min mening. Men hertil kommer, at et ‘X’ i passet vil give en række andre problemer, ikke mindst hvis man bestiller flyblillet på internettet og især hvis man vil rejse til USA. Jeg var afsted her i efteråret og med de skærpede sikkerhedsbestemmelser skal der udfyldes en række papirer.

Først skal der ansøges om indrejse til USA – det kan gøres på nettet hvis man er borger i EU, men på den blanket man udfylder (EFTA) er det vigtigt, som der står, at oplysningerne nøje svarer til det der står i passet. Da rubrikken for køn skal udfyldes elektronisk og der kun er to muligheder ‘M’ eller ‘F’, så har man altså et problem med ‘X’ . Det samme gælder for køb af flybillet og for de oplysninger man skal give til flyselskabet som igen nøje skal svare til pasoplysningerne, når man rejser til USA – med et ‘X’ i passet kan man ikke udfylde disse felter. Med et ‘M’ eller ‘F’ i passet er der naturligvis ingen problemer. Det er altså muligt at få et ‘X’ i passet, men det er ikke indarbejdet i noget elektronisk registreringssytem hvor kønnet skal afkrydses som enten ‘M’ eller ‘K’ – hvad man så gør ved jeg ikke, men man skal vel en vej omkring den amerikanske ambasade og få et visa og en skranke ved flyselskabet?

Men hvad så når man chekker ind i lufthavnen? og når man møder den amerikanske paskontrol?

Her skal man huske, at formålet med passet er at identificerer personens identitet og at denne modsvarer pasoplysningerne. Her har politiet en række informationer der sikre det, og endnu mere med biometriske pas. Men først og fremmest: svarer personen til billedet? – hertil kommer alder, højde, køn osv. Men i praksis tror jeg, at den umiddelbare overensstemmelse med billedet er langt den vigtigste, og er passet ikke i sig selv suspekt, vil det række. Jeg kom sammen med min kone hen til paskontrollen i New York, og han spurgte om vi var søskende – vel pga samme efternavn. Vi svarerede som sandt var, at vi var gift, og så var den pot ikke længere (hvad man forøvrigt også kan være som to kvinder i flere lande). Høflig og korrekt, det samme da vi kom til tolden, hvor man har udfyldt endnu et papir, og hvor der blev spurgt om hvordan vi var i familie (en familie kan nøjes med at udfylde én erklæring i stedet for én pr. person), og det var det. Om de har registreret at der var tale om en trans ved jeg sandt at sige ikke, men jeg fik ikke indtryk af det. Men måske er de bare vant til maser af transer!

Ingen har nogen sinde spurgt om noget ved indchekning i lufthavnen eller i sikkerhedskontrollen, og jeg har heller ikke registreret at de har lagt mærke til noget.
Paskontrollen er ikke en kønskontrol – det har vi Sexologisk Klinik til med Folketingets velsignelse!

Et ‘X’ i mit pas havde således kun givet mig problemer og ingen fordele overhovedet. Og så er der jo ingen grund til selv at pege på man er trans, hvis der ellers ikke er noget der peger i den retning. At muligheden eksisterer er fint nok for dem der vil, selv kunne jeg ikke tænke mig det.

* * *
Skrivelsen i pdf-format.

SUU bilag 417. Skrivelse af 13. august 2012 fra Lisa Andersen til Sundheds- og Forebyggelsesudvalget om navneskift, personnumre diagnoser mm.

Vist 196 gange. Den 13. august 2012 modtog Sundheds- og Forebyggelsesudvalget den herunder gengivne skrivelse – Alm. del 2011-12: Bilag 417 – fra prof. emeritus, Lisa Andersen.
Som bilag til skrivelsen var vedhæftet: 1) et kronikudkast “Hvor sidder kønnet?” og 2) Notat om transkønnedes forhold “Sygeliggørelse, diagnostisering og behandling, juridisk kønsskifte samt afledte civilretslige konsekvenser”.

Skrivelsen gengives herunder.

Fra: Lisa Andersen [mailto:lisechrist@hotmail.com]

Sundheds- og Forebyggelsesudvalget ved Julie Skovsby

Foranlediget af De Radikales forslag (dd Politiken) om at lempe reglerne for navneskift og personnummer for transkønnede og den debat der er opstået på denne baggrund, tillader jeg mig herved at fremsende dels et kronikudkast dels et Notat om transkønnedes forhold i det danske samfund.

Det er min klare opfattelse, at disse spørgsmål ikke burde være ideologiske spørgsmål, som det f.eks. fremhæves af formanden for Kristendemokraterne Per Ørum, men et spørgsmål om at ajourføre reglerne i et demokratisk samfund.

Der pågår netop nu en omfattende diskussion verden over, om hvorvidt diagnosen for transseksuelle skal fjernes fra sygdomsklassifikationslisterne, således som det skete for homoseksuelle for mange år siden. Samtidigt rejser førende menneskerettighedsekssperter, herunder også indenfor EU, kritik af de lovmæssige betingelser samfundet byder de transseksuelle og hvor det påpeges, at bestemmelserne i de fleste lande, herunder Danmark, er i strid med centrale menneskerettighedsbestemmelser.

At gøre op med forældede psykiatriske diagnoser og deres følgevirkninger, burde ikke være et partipolitisk og ideologisk spørgsmål, men alene et forhold som viden og ønsket om oprettelse af ligeværdighed på tværs af ideologiske forskelle kunne rette op på.

Da det er mit indtryk, at der savnes information om disse relativt set begrænsede problemstillinger, tillader jeg mig som sagt at uddybe ovennævnte sagsforhold ved at vedhæfte et kronikudkast og et mere grundigt Notat om transkønnedes forhold til jeres orientering, og ville naturligvis være glad for, at disse synspunkter kunne gøres tilgængelige for udvalgenes medlemmer.

Med venlig hilsen

Lisa Andersen
Prof. emeritus

* * *
Folketingets journal vedrørende henvendelsen.
Henvendelsen hos Folketinget i pdf-format.
Kronikudkastet “Hvor sidder kønnet?” hos Folketinget i pdf-format.
Notat om transkønnedes forhold hos Folketinget i pdf-formt.

Notat af 13. august 2012 om transkønnedes forhold. Lisa Andersen.

Vist 86 gange. Notat om transkønnedes forhold
Sygeliggørelse, diagnostisering og behandling, juridisk kønsskifte samt afledte civilretslige konsekvenser

Lisa Andersen
København 2012

Sammenfattende peges på, at den lille gruppe af transkønnede, der traditionelt i Danmark betegnes som transeksuelle, og som er karakteriseret ved, at deres kønsidentitet er forskellig fra det ved fødslen erhvervede køn, ifølge førende menneskerettighedseksperter behandles krænkende i de fleste vestlige samfund, herunder Danmark. Den transkønnede kan ikke frit vælge at leve sit liv som transkønnet, fordi samfundet ikke accepterer et juridisk kønsskifte uden diagnostisering og dybtgående operative indgreb. Ifølge flere eksperter indenfor forskning og behandling af transkønnede, er det ikke rimeligt at betragte transkønnethed i sig selv som en psykisk sygdom, hvorfor det bør fjernes fra sygdomsklassifikationslister. I forlængelse heraf kan der ikke stilles krav om, at en person skal lade sig underkaste behandlingsmæssige krav som forudsætning for et juridisk kønsskifte. Der peges på, at samfundet bør anerkende det juridiske kønsskifte som det centrale og at en person i denne forstand kan skifte køn alene på baggrund af, at have dokumenteret og realiseret sin kønsidentitet i et fastlagt mindste tidsrum. Behandlinger, herunder hormoner og operative kønskorrigerende indgreb, gennemføres i overensstemmelse med den transkønnede og i det omfang det findes betimeligt.
~

Dette notat har til formål at belyse en række aktuelle forhold for transkønnede i dagens Danmark, herunder hvorvidt transkønnethed skal betragtes som en psykisk sygdom, som i dag, eller om transkønnethed, i lighed med homoseksualitet, skal betragtes som en normal variation; om de civilretslige vilkår og muligheder (eller mangel på samme) for at indgå i samfundet som transkønnet på lige vilkår med befolkningen i øvrigt. Desuden forhold vedrørende vejledning, rådgivning og behandling af transkønnede, der ønsker hjælp til hormon- og anden behandling, der skal øge mulighederne for at leve et normalt liv som det ønskede køn og bidrage til personens psykiske velbefindende og livskvalitet i det hele taget.
Skrivelsen tager sit udgangspunkt i en række tiltag, der i disse år på afgørende vis er med til at præge vores forståelse af hvad transkønnethed er og hvorledes de transkønnedes vilkår er i samfundet i dag.

Dette først og fremmest i lyset af de anbefalinger førende menneskerettighedseksperter har fremsat gennem de seneste år. Men også i lyset af den debat, blandt såvel lægfolk som specialister, om hvorvidt transkønnethed skal betragtes som en sygdom – psykisk og/eller fysisk – eller ej. Denne diskussion er yderligere aktualiseret af det pågående revisionsarbejde af den amerikanske klassifikation af mentale sygdomme (DSM [1]), hvor det bl.a. diskuteres om transkønnede overhovedet skal indgå i den kommende udgave [2].

En række af de følgende argumenter er fremsat med baggrund i Yogyakarta-principperne, udarbejdet af en gruppe menneskerettighedskesperter i 2007 [3], og i de rapporter der er udarbejdet af menneskerettighedskommisær i EU Thomas Hammarberg i 2009 og 2011 (Hammarbergrapporterne [4] ) og i de overvejelser der er fremlagt i forbindelse med revisionen af sygdomsklassifikationssystemet for mentale sygdomme af det Amerikanske Psykiatriforbund (APA) og tilhørende litteratur.

Gennemgående bruges i det følgende begrebet “transkønnet” som samlebetegnelse for de forskellige varianter at mennesker der vælger, i større eller mindre grad, at leve deres liv som tilhørende det modsatte af deres biologiske eller det fra fødslen tilskrevne køn.

De officielle betegnelser er under stadig revision, i den gældende amerikanske sygdomsklassifikation taler man om “kønsidentitetsforstyrrelse” (GID -Gender Identity Disorder), i WHO’s ICD (International Classification of Diseases) [5], og i Danmark, bruges betegnelsen “transeksualisme” og i den kommende version af DSM, er der forslag om betegnelsen “kønsdysfori” der betegner en tilstand af følelsesmæssig nedtrykthed og ulyst betinget af forskellen mellem det fysiologiske og det oplevede køn. Endelig har der været forslag om det mere klinisk neutrale “kønsinkongruens“, der beskriver misforholdet mellem det biologiske og det oplevede køn, men undlader at tage stilling til eventuelle følgetilstande. Karakteristisk for de diagnostiske kriterier er, at transkønnethed er ledsaget af lidelse og ubehag. Kønsidentitet anvendes bredt om det oplevede køn.

Indledningsvis skal også fremhæves, at vilkårene for kønsskifte i Danmark aktuelt er, at personen skal gennem en lang psykiatrisk vurdering (typisk 4-8 år) inden der gives tilladelse til et operativt indgreb, der omfatter kastration og tildannelse af ydre kønsorganer for det ønskede køn, hvorefter personen civilretsligt kan skifte køn – det såkaldte juridiske kønsskifte – med navn, cpr-nr. osv. Det er vigtigt her at hæfte sig ved, at der ifølge Sundhedsstyrelsen stilles omfattende krav om operative indgreb inden det juridiske kønsskifte kan godkendes [6].

Antallet af transkønnede er ifølge flere eksperter stigende, men det er vanskeligt med et skøn pga de mange transkønnede der ikke søger offentlig hjælp. I følge det Amerikanske Psykologforbund har man skønnet antallet til ca. 2-3% af befolkningen vilket vil svare til omkring 100.000-150.000 danske transkønnede. Antallet der ønsker et fuldstændigt kønsskifte med operation som nævnt ovenfor, er derimod mindre og angives at udgøre 1 ud af 10.000 mænd og 1 af 30.000 kvinder – i Danmark altså omkring 250 mænd (mtk) og 100 kvinder (ktm), skønsvis 350 personer. Men med de stigende behandlingsmuligheder indenfor hormonel og plastikkirurgi er tallet stigende [7].

Skrivelsen er bygget op over to hovedtemaer: I Sygdom og kønsskifte og II Juridisk kønsskifte og socialpolitisk spørgsmål. I et afsluttende tredje afsnit diskuteres en række afledte konsekvenser af gennemførelsen af de foreslåede ændringer baseret primært på ratificeringer af de nævnte menneskerettighedskrav og nogle etiske spørgsmål tages op.

I Sygdom og kønsskifte
Som omtalt er det amerikanske system til diagnosticering af psykiske sygdomme (DSM) under revision og i den forbindelse er der blandt sundhedssagkyndige, transpolitiske og andre organisationer, rejst debat om hvorvidt transkønnede, herunder “kønsidentitetsforstyrrelse” fortsat skal betragtes som en psykisk sygdom, eller fjernes fra diagnosesystemerne. Et afgørende argument for at fjerne transkønnede fra listen over mentale sygdomme er, som det er fremført også af det Amerikanske psykiatriforbund (APA), at flere undersøgelser har påvist, at transkønnethed i sig selv ikke nødvendigvis er ledsaget af psykisk lidelse og stress. Tilsvarende udtrykkes af af Meyer-Bahlburg, at “selv om der gives udtryk for stress og ubehag blandt voksne før-opererede transkønnede med GIV (Kønsidentitets-variation) der nærmer sig eller er i gang med det somatiske og legale kønsskifte, er forekomsten i høj grad variabel og når ikke nødvendigvis et klinisk relevant niveau for følelsesmæssigt ubehag og stress. Derfor er en universel betegnelse der involvere en henvisning til følelsesmæssig stress og ubehag som f.eks. “køns-dysfori” ikke korrekt” (Meyer-Bahlburg 2009 si. 12. Forfatteren er med i revisionsgruppen i APA for afsnittende om transkønnede [8]).

Hvis sygdom betegner en psykisk, fysisk og/eller social tilstand af lidelse og/eller ubehag, så er det klart dokumenteret, at dette langt fra altid karakteriserer transkønnede – hvorfor det er urimeligt at transkønnede kategoriseres som psykisk syge. Forskning har endvidere påvist, at en betragtelig del af den lidelse og belastning som transkønnede oplever, kan tilskrives diskriminering og konflikter med at harmonere samfund og det valgte køn (Meyer-Bahlburg 2009).
Det Amerikanske Psykologforbund anfører, at en “psykologisk tilstand betragtes kun som en mental sygdom (mental disorder) hvis den forårsager signifikant ubehag eller funktionsnedsættelse (disability). Mange transkønnede oplever ikke at deres kønsidentitet som stressende eller funktionsnedsættende, hvilket indebærer, at det at være transkønnet ikke udgør en mental sygdom” [9]

Det samme gives der udtryk for i de såkaldte “Standards of Care” som udgives af en international organisation af eksperter indenfor behandling af transkønnede og hvis vejledning lægges til grund for behandling af transkønnede overalt i verden. I deres seneste anbefalinger (SOC version 7 fra 2010, si. 4 [10]) anføres, at det at give “udtryk for kønskarakteristika, inklusive identiteter, der ikke stereotypisk er forbundet med ens tillagte køn ved føldslen, er et almindeligt og kulturafhængigt menneskeligt fænomen, som ikke skal vurderes som i sig selv patalogisk eller negativt“.

Tilsvarende med homoseksualitet: selv om nogle homoseksuelle lider under deres tilstand på et eller andet tidspunkt af deres liv, er dette ikke tilstrækkeligt til at erklære alle homoseksuelle som psykisk syge – således som det i dag sker med transkønnede.

Dette modsvares af formuleringer af de ovennævnte menneskerettighedseksperter. Således fremhæves det i Princip 18 i Yogyakarti-principperne, at: “ingen person må tvinges til at underkaste sig nogen som helst form for medicinsk eller psykologisk behandling, procedure, testning.en persons seksuelle orientering og kønsidentitet er ikke, og ikke i sig selv, en medicinsk tilstand og skal ikke behandles, kureres eller undertrykkes“.

I den seneste Hammarberg-rapport (2011) fremhæves det i anbefaling 6.2, at staterne “skal gennemgå ethvert krav om en diagnose af mentale sygdomme som forudsætning for at tilbyde sundhedsbehandling med henblik på at fjerne enhver forhindring for at den transkønnede kan nyde godt af rettighederne til selvbestemmelse og den højest opnåelige standard for sundhed“.

Senest har EU’s Ministerråd og Parlamentet udsendt en rapport hvori ovenstående principper tiltrædes og som skal tjene som reference for regeringer, internationale organisationer osv. [11]

På denne baggrund anbefales det, at transkønnethed, uanset den aktuelle diagnostiske betegnelse, fjernes fra sygdomsklassifikationslister.

Vurdering af den transkønnede som forudsætnng for kønsskifte
Ud fra den betragtning, at transkønnethed ikke i sig selv er en psykisk sygdom, rejser sig naturligt spørgsmålet om hvorvidt en psykiatrisk udredning er nødvendig, ud over at konstatere, at personen ikke samtidigt lider af en psykisk sygdom. På denne baggrund kunne den transkønnede selv tage vare på sit eget liv og sit kønsskifte og omfanget heraf.

En vurdering af den transkønnede skal derfor alene bestå i en dokumentation for, at personen alvorligt og velovervejet har truffet sit valg om kønskifte. Det offentlige har en legitim interesse i at sikre sig, at den person der ønsker at skifte køn, mener det seriøst og at ønsket er udtryk for et vedvarende behov hos personen. Den mest enkle måde at sikre sig dette på, er at stille krav om, at personen dokumenteret har levet som medlem af det modsatte køn i en periode på eksempelvis et år. Der er ikke tale om krav til diagnostisering eller behandling i forløbet, selv om det selvsagt ville være relevant for mange, at modtage rådgivning og evt. behandling med hormoner i perioden, hvis dette ikke er sket tidligere. Denne dokumentation kunne udarbejdes af personens læge, af anden sundhedsfaglig person eller af studie- eller arbejdsplads.

Hvor der er tale om operative og irreversible indgreb i forbindelse med kønsskiftet bør overvejes at foretage en dyberegående vurdering af om personen psykisk såvel som fysisk samlet set ville kunne få udbytte af indgrebet og i den forbindelse vurdere hvilke indgreb der vil være relevante og ønskede.

Dette skal ikke diskuteres i detaljer her, men der kan henvises til Standards of Care (2011) [12], hvor man har opstillet følgende kriterier: a) at personens kønsdysfori er vedvarende og veldokumenteret; b) er istand til at foretage fuldt informeret samtykke; c) er myndig; d) at eventuel forekomst af væsentlige medicinske- eller mentale sundhedsproblemer skal være velkontrollerede; e) 12 måneders kontinuerlig hormonterapi og f) 12 måneders “real-life” erfaring (side 60f.). For en uddybende diskussison henvises til Standards of Care.

For unge, ikke myndige, transkønnede der ønsker fysiologiske kønskorrektioner, kan igen henvises til SOC, der, så længe personen ikke er myndig, anbefaler brug af medicin til at stoppe/undertrykke udviklingen af de fysiologiske virkninger af kønshormonerne (østrogen og testoteron) og dermed udviklingen af de sekundære kønstræk i puberteten. Denne behandling er reversibel, men kan, hvis den unge fortsat ønsker kønskorrektion, fortsættes traditionelt når personen er myndig og med bedre resultat end hvis der ikke var medicineret. [13]

Alt dette vil stille krav om bedre rådgivningsmuligheder og færre kontrolinstanser end i dag, hvor Sexologisk Klinik, RH betragtes som højeste vidensinstans indenfor området, men hvor behandlingen af transkønnede mere består af en vurdering og udredning af om personen lever op til de diagnostiske kriterier og mindre af rådgivning og hjælp til processen.

I forlængelse heraf bør det overvejes, om rådgivningen af transkønnede med henblik på kønsskifteoperation kun skal være samlet et enkelt sted – eller om denne kunne decentraliseres.

På denne baggrund anbefales det, at enhver diagnostisering af transkønnede i traditionel forstand erstattes af dokumentation for, at personen i et år har levet som medlem af det modsatte køn, som forudsætning for det juridiske kønsskifte (se nedenfor). Behandling, rådgivning og vejledning samt hjælp til gennemførelse af en eventuel fysisk kønsskifteprocessen tilbydes efter den transkønnedes eget valg, under hensyntagen til reglerne om informeret samtykke. Ved irreversible operationelle indgreb følges retningslinierne fra Standards of Care.

II Kønsskifte: juridiske og socialpolitisk spørgsmål
Som det er i dag skelnes der ofte mellem det såkaldt fysiske kønsskifte og det juridiske. Det juridiske kønsskifte vil sige at personen får ret til at skifte til et kønsbestemt fornavn svarende til det nyerhvervede køn, til at skifte personnummer og få pas, kørekort osv. i overensstemmelse hermed.
Dette forudsætter imidlertid, at personen har gennemgået det fysiske kønsskifte hvor Sundhedsstyrelsen har opstillet en række betingelser om kastration m.m. Heraf fremgår ifølge Sundhedsstyrelsens Vejledning om kastration med henblik på kønsskifte, at “Det er en forudsætning for at anerkende et juridisk kønsskifte fra mand til kvinde, at følgende er opfyldt: Kønskirtlerne er fjernet (orchidektomi), penis er fjernet (penektomi), vaginoplastik og tildannelse af kønslæber er foretaget.” [14] Man må spørge om hvis interesser det er Sundhedsstyrelsen varetager her, når det er veldokumenteret, at mange transkønnede først og fremmest ønsker det juridiske kønsskifte, og de der ønsker et kønsskifte understøttet af operative ændringer selv burde kunne være medbestemmende om hvor omfattende disse skal være.

I de tidligere nævnte meneskerettighedsprincipper er disse betingelser blevet kritiseret som værende i strid med grundlæggende borgerrettigheder, og flere lande, bl.a. Italien og Tyskland har erklæret disse krav om fysiske indgreb som værende i strid med deres lovgivning, og tilsvarende har Sverige planer om at fjerne krav om sterilisation som betingelse for kønsskifte.

Principperne er klart udtryk i Yogyakarta-principperne i Princip 18, citeret ovenfor.

Yderligere fremgår det af Princip 3, at

Enhver persons selvdefinerede seksuelle orientering og kønsidentitet er en integreret del af deres personlighed og er af et af de mest basale aspekter ved selvbestemmelse, værdighed og frihed.
Ingen må tvinges til at underkaste sig medicinske procedurer, incl. kønsmodificerende operationer, sterilisationer eller hormon terapi, som et krav om en legal anerkendelse af deres kønsidentitet
.”

Selvsamme formuleringer stort set anvendes af Europarådet i 2009 [15]:

Sådanne krav er klart i konflikt med respekten for personens fysiske integritet. At kræve sterilisation eller andre kirurgiske indgreb som forudsætning for legal anerkendelse af ens foretrukne køn ser bort fra den kensgerning, at mens sådanne operationer ofte ønskes af den transkønnede person, så er dette ikke altid er tilfældet. Desuden er operationer af denne type ikke altid medicinsk mulige, tilgængelige eller.behandlingen er ikke i overensstemmelse med de ønsker og behov patienten har.Men den legale anerkendelse af personens foretrukne kønsidentitet
gøres umulig uden disse behandlinger og anbringer således personen i et limbo uden nogen tilgængelig udgang. Det er bekymrende, at transkønnede mennesker synes at være den eneste gruppe i Europa som er genstand for legalt ordineret statspåbudt sterilisation, medicinsk behandling må altid administreres efter individets bedste interesser og må tilpasses til hans/endes specielle behov og situation. Det er ude af proportioner. at en stat bestemmer en behandling i form af “en størrelse passer alle”. De basale bekymringer over menneskerettighederne her vedrører om hvorvidt en så stærk interferens af staten i individers private liv kan retfærdiggøres. for at klassificere nogen som tilhørende det ene eller det andet køn.

Tilsvarende rekommanderes det af Hammarberg i seneste rapport (2011), at staterne skal:

Ophæv krav om sterilisation og andre tvangsmæssige medicinske behandlinger som i alvorlig grad kan forringe individets autonomi, sundhed eller velbefindende, som nødvendige krav for en legal anerkendelse af den transkønnede persons foretrukne køn“. (Discrimination on grounds of sexual orientation and gender identity in Europe. 2011, si. 13).

Tilsvarende bestemmelser er tiltrådt af EU’s Ministerråd i 2010, hvor man i kapitlet vedrørende respekt for privat- og familieliv anfører (si.11):

20. Forudgående krav, inklusive ændringer af fysisk karakter, for legal anerkendelse af kønsændring (gender reassignment) bør jævnligt gennemses med henblik på at ændre krænkende krav. [16]

Fra brugerside er tilsvarende synspunkter selvsagt fremhævet også af den europæiske organisation af transkønnede, TGEU. I deres Centrale krav, formuleret i 2005, pkt. 2 fremgår det, at transkønnede har “Ret til at ændre sit juridisk registrerede køn (gender/sex) i alle dokumenter til den foretrukne kønsrolle. Denne ret må ikke være ledsaget af nogle som helst krav om f.eks. krævet eller påtvunget psykologisk, psykoterapeutisk eller psykiatrisk vurdering eller behandling, af noget krav om medicinsk-psykologisk diagnose af “køns-dysfori”, “kønsidentitets afvigelse” eller “transseksualisme“; hormonbehandling, invasiv eller ikke-invasiv kønsmodificerende kirurgi; sterilisation eller barnløshed; eller noget som helst krav om at være ugift eller “aldrig-gift” eller skilsmisse”. [17]

Vælger man i Danmark at følge de principper der er lagt frem af de nævnte menneskerettighedseksperter, vil det få store konsekvenser for de transkønnede. Sondringen mellem “fysiologisk” kønsskifte og “juridisk” kønsskifte bliver mindre interessant, fordi menneskerettighedsprincipperne betyder, at det juridiske køn blive det centrale i transkønnedes
forhold til det offentlige og samfundet i øvrigt
.

Det juridiske kønsskifte er som nævnt en anerkendelse af personens psykologiske eller selvvurderede kønkønsidentitet – som indebærer at navn, personnummer, pas osv rettes til i overensstemmelse med det valgte køn. Dette bliver altså det egentlige kønsskifte af betydning for den transkønnedes forhold til samfundet. Om der skal foretages noget fysiologisk eller ej bliver op til den enkelte at vælge, idet samfundet bør anerkende at den fysiske del af kønsskiftet for mange kan have afgørende betydning for personens fremtidige trivsel og helbred.

Når man ikke kan stille nævnte behandlingsmæssige krav, bortfalder selvsagt Sundhedsstyrelsens krav til et kønsskifte (kastration osv. osv.), og det juridiske bliver det egentlige.

Gennemføres dette krav vil det have afledte konsekvenser for en lang række af de efterfølgende krav der kan opstilles til navn, pas, personnummer osv.

Det anbefales på denne baggrund at man i Regering og Folketing tiltræder og implementer menneskerettighedsprincipperne som de er fremstillet i Yogyakarta-principperne, af EU kommissær Hammarberg og af Europaparlamentet og indfører juridisk kønsskifte på baggrund af konstateret vedholdende motivation hos den transkønnede som beskrevet ovenfor.

III Afledte konsekvenser civilretsligt
Som det er fremgået, er centrale civilretslige ændringer betinget af diagnostisering og et operativt indgreb hvilket fratager den transkønnede retten til selv at forvalte sit liv som transkønnet.

Ved implementering af tidssvarende meneskerettigheder, som præsenteret i Yogyakarta principperne og Europarådets nyligt publicerede rapporter, betyder det samtidigt, at når personen skifter køn, med eller uden behandling og operative indgreb, træder de rettigheder som eksisterer i dag automatisk i kraft: retten til at skifte fornavn, personnummer og ændring af dokumenter som pas, kørekort og sygesikringsbevis.

Dette indebærer følgende ændringsforslag til eksisterende love og regler:
Kønsidentitet” anvendes som ikke-diagnostisk betegnelsen for transkønnede i officielle dokumenter, love, bestemmelser osv. i overensstemmelse med brugen i de nævnte menneskerettighedserklæringer.

Navn: Ret til selv at vælge fornavn. Dette kunne ledsages af en ret til selv at vælge fornavn for alle myndige personer (en ændring af navneloven).

Personnummer: personen får ændret sit personnummer. Alternativt kunne man overveje at ændre personnumre så eventuel kønsidentifikation ikke er del af personnummeret.

Pas, sygesikring og kørekort: ændringer heri i overenstemmelse med ovenstående. Mulighed for at få indskrevet en “intetkøns”- betegnelse – et X – i passet.

Navneændring i offentlige papirer regelsættes (eksamenspapirer o.a.). I dag findes ingen samlede regler på området.

Rådgivning og differentierede behandlingstilbud får en central rolle på Sexologisk Klinik og det overvejes hvorledes dette kan etableres på flere niveauer og decentralt. Det anbefales at Sundhedsstyrelsen udarbejder en Rådgivnings- og behandlingsvejledning for behandlere med henblik på en væsentlig styrkelse af den transkønnedes muligheder for at få relevant rådgivning og behandling i nærmiljøet.

IV Etiske og praktiske overvejelser
Gennemføres de ovennævnte forslag vil det have en række implikationmer for såvel familiemedlemmer til den transkønnede som i forhold til personer den transkønnede har og får kontakt med i det “offentlige rum”. Uden at gå ind i en diskussion af hvad der skal forstås ved etik og moral, kan man med en mere dagligdags tilgang tale om, at etiske overvejelser er på sin plads når private handlinger har eller kan have negative konsekvenser for andre.

For den transkønnede drejer dette sig især om de tilfælde, hvor den transkønnede ved sit kønsskifte kommer i konflikt med hvad evt. ægtefælle og børn legitimt har kunnet forvente sig.

Har den transkønnede på et tidspunkt engageret sig i et forhold til en anden person og efter et stykke tid springer ud med ønsker om tidvis eller mere permanet at skifte køn, så bliver hun også nødt til at forhold sig til det brud på legitime forventninger partneren har haft da forholdet blev indledt. Der er da også eksempler på, at dette brud har ført til egentlige opbrud i forholdet, og den transkønnede må selvsagt forholde sig til sit ansvar og svigt og tage det på sig. Dette indebærer ikke, at man ikke kan blive nødt til at foretage dette brud, og i og for sig er det ikke så meget anerledes end utroskab eller at man blot “er vokset fra hinanden” som det så smukt hedder i dag.

Det andet forhold er til eventuelle børn. Også her er der eksempler på, at udspringet som trans har ført til alvorlige og langvarige brud, sorg og ulykke osv. Der er dog nok ligeså mange eksempler på at det er gået godt. Men den transkønnede kommer ikke uden om at forholde sig moralsk til denne situation og overveje sit ansvar overfor børnene og søge at håndtere situationen så smertefrit som muligt.

Samfundet
Men i begge tilfælde behøver samfundet ikke at blive inddraget. Regler og lovgivning tager allerede i dag stilling til skilsmisser og brud, både i forhold til ægtefælle og til børn, og samfundet er allerede fuldt indstillet på at disse brud forekommer – om årsagen så er den ene eller den anden gør ikke samfundet noget.

Man kunne her desuden nævne en række mere specielle situationer der kan opstå i kølvandet på en eventuel gennemførelse af det juridiske kønsskifte, som f.eks. anvendelse af idrætsanlæg, svømmehaller, hospitalsindlæggelse, fængsling. Disse situationer implicerer en vis skønsomhed fra alle parter, nogle kan nok blive provokeret og føle sig generet, men etiske konsekvenser kan man ikke med rimelighed tale om. Disse mere dagligdags eksempler drejer sig snarere om hvad man bør og kan i dette samfund: At man som ikke-opereret går ind på det modsatte køns badeafsnit vil nogle måske mene er en moralsk forargeligt, men hvor det ville være mere korrekt at betragte det som et brud på nogle samfærdselsregler i samfundet. Men brud herpå vil sjældent betyde andet, end at nogle føler sig forudrettede – men igen, dette sker i mange forskellige situationer for nogle, i andre situationer for andre osv. således at man ikke med rimelighed kan betragte det som overtrædelser af etiske foreskrifter.

Mere ekstreme tilfælde omfatter risikoen for, at en transkønnet kvinde bliver “far” eller omvendt en transkønnet “mand” føder et barn. I disse tilfælde kan der være større eller mindre praktiske problemer og konsekvenser, som dog ikke indebærer etiske eller moralske overvejelser, ud over forholdet til de evt. børn med to “mødre” eller to “fædre”. Men for det første er det noget som meget sjældent vil finde sted i praksis, hvorfor det er vanskeligt at opstille samfundsmæssige regler til at styre dette. For det andet, hvis det etiske ligger i, at vores handlinger er til skade for andre, så gælder det næppe disse sammenhænge. At en transemand føder et barn, kan jo ikke være til skade for andre end personen selv og hans forhold til barnet – det er måske ikke ideelt, men er til at leve med ud fra et samfundsmæssigt perspektiv. Omvendt er omkostningerne for de transkønnede som gruppe meget store hvis man ikke vil tillade juridisk kønsskifte med henvisning til sådanne enkeltstående tilfælde.

Sammenfattende behøver samfundet ikke at rejse nogen pegefinger i forhold til det juridiske kønsskifte. Der vil være nogle praktiske situationer og foranstaltninger som man må indrette sig på hen ad vejen, men som ikke er tilstrækkelige til at man ikke implementere menneskerettighedserklæringerne indenfor det transkønnede område. Der hvor det etiske kommer i spil – ægtefælle og børn – kan regler alligevel ikke forhindre brud, og samfundet har de nødvendige redskaber til at håndtere disse. Omvendt kan man, som menneskerettighedseksperterne gør det, pege på, at samfundet forskelsbehandler de transkønnede ved ikke at acceptere deres ret til at leve deres liv, når denne ret ikke skader andre.

Noter og referencer
  1. [Retur] American Psychiatric Association. (APA) 2011. DSM-5 Development: Gender Dysphoria in Adolescents or adults. DSM-5 er den kommende udgave af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) som skal offentliggøres i maj 2013.
  2. [Retur] Se note 1.
  3. [Retur] The Yogyakarta Principles. 2007. The Application of International Human Rights Law in relation to Sexual Orientation and Gender Identity.[http://www.yogyakartaprinciples.org/]. Udarbejdet af en international kommision på vegne af en koalition af Human rights Organisations.
  4. [Retur] Hammarberg, T. Discrimination on grounds of sexual orientation and gender identity in Europe. Council of Europe: Strasbourg Cedex. 2011. [http://www.coe.int/t/Commissioner/Source/LGBT/LGBTStudy2011_en.pdf].
  5. [Retur] International Statistical Classification of diseases and related Health Problems, ICD-10 2010. Kapitel V Mental and behavioural disorders anføres som F64 Gender identity disorders herunder F64.0 Transsexualism.
    [http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/F64.0].
  6. [Retur] Sundhedsstyrelsen VEJ nr. Af 2006: Vejledning om kastration med henblik på kønsskifte.
  7. [Retur] Dette var forekomster APA tidligere fremsatte, mens de idag angiver, at der mangler undersøgelser som siger noget sikkert om forekomsten. Standards of Care (se note 7) angiver stor usikkerhed om tallene, fx for mænds vedkommende fra 1-11.900 til 1-45.000. [www.apa.org/topics/transgender.html]. For godt 50 år siden angav en svensk forsker Wålinder, at 1 af 100.000 mænd og 1 af 400.000 kvinder var transseksuelle – svarende til ca. 35 personer i Danmark (Walinder, J. (1968). Transsexualism: Definition, prevalence and sex distribution. Acta Psychiatrica Scandinavica, 43(S203), 255-257.)
  8. [Retur] Mayer-Bahlburg, H.F.L. From Mental Disorder to Iatrogenic Hypogonadism: Dilemmas in Conceptualizing Gender Identity Variants as psychiatric Conditions. Arch Sex Behav, 2009.
    [Det anførte link var dødt. I stedet er indsat nyt link. 25. juli 2014. Tina Thranesen: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19851856]
  9. [Retur] “Answers to your Questions about Transgender People, Gender Identity, and Gender Expression.”
    [http://www.apa.org/topics/lgbt/transgender.aspx].
  10. [Retur] World Professional Association for Transgender Health (WPATH): Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professional Association for Transgender Health. 7th Version 2010. [www.wpath.org]
  11. [Retur] Combating discrimination on grounds of sexual orientation or gender identity. Council of Europe standards.
    Europarådet 2011.
  12. [Retur] Se forgående note.
  13. [Retur] SOC, 7th version 2010, si. 10 ff.
  14. [Retur] Sundhedsstyrelsen VEJ nr. Af 2006: Vejledning om kastration med henblik på kønsskifte.
  15. [Retur] Council of Europe. Commissioner for Human Rights/Thomas Hammerberg: Human rights and Gender Identity.
    Strasbourg 2009.
  16. [Retur] Combating discrimination on grounds of sexual orientation or gender identity. Council of Europe, June
    2011.
  17. [Retur] TransGender Europe (TGEU) 2005: Mission Statement, pkt. 2 (2005). [http://tgeu.org/missionstatement].

* * *
Notatet i pdf-format.
Notatet hos Folketinget, Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2011-12, SUU alm. del. Bilag 417 i pdf-format.

B 142. Lisa Andersens artikel den 3. august 2007 om Informations artikel af 27. juli 2007: Hvor sidder kønnet?

Vist 115 gange. Lisa Andersen har skrevet denne artikel som reaktion på Informations artikel den 27. juli 2007: Hvor sidder kønnet?
Artiklen er skrevet, som et bidrag til en debat om beslutningsforslag B 142 – Alm. del Samling: 2006-07 – på Trans-Portalen, og gengives her med tilladelse fra Lisa.
Tina Thranesen.

* * *
Af Lisa Andersen
…Mig og andre korrekt kønnede væsener…

Ja, sådan skriver en journalist i Information i en artikel som flere her på siden har rost til skyerne. Bortset fra den er dårligt skrevet, er den også baseret på en kønsopfattelse der dybest set er ligeså enøjet som indenrigsministerens og statsministerens opfattelse eller mere.

Hvis vi tager det fra begyndelsen, så er verden af ganske fornuftige grunde stort set delt op i to køn, hvilket bl.a. har den fordel, at menneskeheden stadig overlever på denne planet. Uden to køn ingen forplantning – indtil videre er det stadig sådan. Uanset hvilket samfund man betragter op gennem historien har dette faktum været bærende for samfundets indretning og funktionsform, og at mene at dette ikke forholder sig sådan fordi et par promiller har det anderledes, er en ideologisk kortslutning. Indenrigsministeren har således ret i, at verden faktisk er baseret på denne opdeling og det synes alle andre jo også stort set, også den dansende journalist. Det er ikke “en liberal minister [der] insisterer på at underlægge hele befolkningen en bestemt medicinsk opfattelse af køn“, men den selv samme befolkning der har præcis denne opfattelse og at en lille, lille minoritet gør sig til smagsdommer over hvad befolkningen skal mene eller ikke mene om køn. De fleste ville nemlig forbarme sig ligesom journalisten over ikke at vide hvilket køn den dansende person har – endda så meget at journalisten bliver usikker på sig selv og sit eget køn – han hører måske med her på siden?

Så er der en lille gruppe, som læserne på denne portal tilhører, der ikke kan finde ud af om de tilhører det ene eller det andet eller begge køn. Det skyldes ikke at køn er en social konstruktion som disse mennesker synes det er sjovt svinge rundt i, som det indirekte fremgår af lovforslaget og Enhedslistens formuleringer omkring det, men fordi der er dybtliggende psykologiske og fysiologiske forhold der gør at de/vi ikke kan lade være. Der er da heller ikke nogen der anfægter vores ret til at definere vores egen kønsidentitet og ofte er det vores “indbyggede kønskorrekthed” der er den største hindring for at udleve denne anderledes kønsidentitet. Hertil kommer en række samfundsmæssige forhold som gør det mere besværligt end godt er hvis man er der, hvor man ønsker på fuldtid at leve som medlem af det modsatte køn.

Men læg mærke til dette udtryk som vi ofte bruger: vi ønsker at tilhøre “det modsatte køn” med alt hvad dette indebærer og ofte mere end sædvanligt blandt “almindelige” mennesker tilhørende det attråede køn. En gennemsnitskvinde/mand i en dansk provinsby ligger langt fra det kvinde/mandebillede de fleste transkønnede går rundt med inde i hovedet. Så vores kønsopfattelse er i det store og hele ligeså firkantet som Løkke Rasmussens! Hvem er det der insisterer på højhælede, skørter, make-up osv.?

Hvis vi lige klapper hesten, så må vi jo indrømme, at vi er kommet meget langt de sidste 20-30 år. For alle er det stort set muligt at færdes offentligt de fleste steder uden at blive udsat for spot og spe også selv om den enkelte ikke passerer 100%. Kjole-Ole sagen ender med sagsanlæg mod forretningsindehaveren, hvor det for ikke så mange år siden var endt omvendt, at Kjole-Ole havde fået en bøde for at forstyrre ro og orden efter politivedtægten – andre steder i verdenen tager man endnu hårdere fat selv i dag.

For de transseksuelle er der mulighed for operation og behandling på det offentliges regning (at dette måske ikke administreres tilfredsstillende ud fra mange transseksuelles mening ændre jo ikke på den grundlæggende ret til behandling). At det offentlige ønsker sig at sikre, at de der gennemgår denne irreversible operation er ved deres fulde fem er jo ikke mærkeligt – også af hensyn af de der ville blive opereret på forkert grundlag og efterfølgende fortryde det. Et par timers rådgivning slår ikke til her i de fleste tilfælde.

Så er der den gruppe der lever som transseksuel, men som ikke ønsker en operation. Når journalisten retorisk konstaterer, at “..at der går kuk i ‘kønskorrektheden, hvis folk selv får lov at vælge… hvis vi derimod kastrerer dem først, er der tilsyneladende ingen problemer” vender han tingene på hovedet og vrøvler. Sagen er jo, at de fleste transseksuelle gerne vil gå “hele vejen” og så har de også efterfølgende rettigheder i forhold til navn og Cpr-nummer. Det var jo i første omgang en sejr at få indført retten til operation osv.

At det så efterfølgende har vist sig, at en gruppe foretrækker at leve som transseksuel uden operation, stiller så samfundet overfor problemet med anatomisk køn i forhold til juridisk køn. Med lidt smidighed kan dette løses som det er anført af flere og som Transdanmarks skrivelse anviser hvorledes kan lade sig gøre. Der er dog en lang række følgevirkninger som der skal tages højde for: session og evt. værnepligt? indlæggelse på hvilken hospitalsafdeling/plejehjemsafdeling? fængsling? forvaring? fremmede landes krav til overensstemmelse mellem juridisk
køn
og anatomisk køn i pas osv. – alle spørgsmål og konsekvenser en indenrigsminister også må forholde sig til. Men hvis indenrigsministeren får at vide at han kan spare dyre hospitalssenge ved at spare på operationerne, vil han nok ikke være utilfreds med det.

Der er jo også i dag adgang til navneskift uden operation (hvad journalisten er uvidende om åbenbart), og denne procedure kunne lempes og smidiggøres. Men der er nogle grænser der skal krydses og hvor samfundet ønsker kontrol med hvem der kommer igennem og hvem ikke – det er her lobbyarbejdet skal gøres i forhold til politikerne.

At disse ting stikker dybere end som så afslører journalisten til sidst i sin artikel, hvor han rosenrødt tale om at stoppe stigmatiseringen hvilket kunne “ende med, at mig og andre korrekt kønnede væsener…” – KORREKT KØNNEDE VÆSENER, læg lige mærke til den bemærkning, det er ligesom om den ikke harmonerer med al den tidligere kønspolitiske korrekthed! (det er ikke kun højrefløjen der er politisk korrekte på deres måde, det gælder så sandelig også for venstrefløjen som denne artikel til fulde demonstrerer).

Med venlig hilsen fra et ukorrekt kønnet væsen, Lisa.

* * *
Artiklen: Hvor sidder kønnet? af 18. februar 2006 hos Information.